Zaświadczenie o wynagrodzeniu i zatrudnieniu

..................................
................................
pieczątka nagłówkowa zakładu pracy
miejscowość, data
ZAŚWIADCZENIE O WYNAGRODZENIU I ZATRUDNIENIU
Zaświadcza się, że Pan (i) ................................................ PESEL ............................
zamieszkały (a) ...........................................................................................................
pracował (a) w miesiącu ................................ od ........................ do .........................
na czas próbny / określony / nieokreślony / umowę zlecenie / umowę o dzieło *
w wymiarze .......................................
Wynagrodzenie wyniosło brutto .................................................................
Umowa została zawarta od dnia .................................. do dnia .................................
W/w osoba przebywała/nie przebywała* na urlopie bezpłatnym od .........................
do ..........................
Zaświadczenie wydaje się na prośbę zainteresowanego (ej), celem przedłożenia
w Powiatowym Urzędzie Pracy.
.....................................................................
podpis i pieczątka imienna upoważnionego pracownika lub
czytelny podpis i stanowisko upoważnionego pracownika
* niepotrzebne skreślić