OŚWIADCZENIE Oświadczam, że nie mam ustalonego
Transkrypt
OŚWIADCZENIE Oświadczam, że nie mam ustalonego
Katowice, dnia ………………… …………………………................. /imię i nazwisko/ …………………………………….. /adres zamieszkania/ OŚWIADCZENIE Oświadczam, że nie mam ustalonego prawa do emerytury lub renty. …………………………………… /podpis osoby składającej oświadczenie/ Uwaga: wypełnić w przypadku ustalonego prawa do emerytury. Oświadczam, iż mam ustalone prawo do emerytury. nr emerytury ……………………………………… data przyznania …………………………………… Oddział ZUS w ……………………………………. …………………………………… /podpis osoby składającej oświadczenie/ Uwaga: wypełnić w przypadku ustalonego prawa do renty. Oświadczam, iż mam ustalone prawo do renty. nr renty ……………………………………………………. data przyznania od …………………… do ..……………… /wpisać w przypadku renty okresowej/ Oddział ZUS w ……………………………………………. I mam ustalony orzeczeniem lekarskim a/ stopień niepełnosprawności ……………………………………………………………...... /wpisać właściwy stopień: znaczny, umiarkowany, lekki/ b/ stopień niezdolności do pracy …………………………………………………………….. /podać właściwy stopień: całkowita, częściowa niezdolność do pracy/ …………………………………… /podpis osoby składającej oświadczenie/ O wszelkich zmianach w tym zakresie należy informować Dział Spraw Osobowych