Łódź, 6 kwietnia 2010 r

93-553 Łódź, ul. Komfortowa 9/5
www.fundacjarazem.org.pl
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY – wypełniany przez PRACODAWCĘ
Tytuł szkolenia
E-commerce E-xpert
Termin szkolenia
15 czerwca – 4 sierpnia 2012 r.
Dane uczestników szkolenia:
1. Imię i nazwisko

pracownik

właściciel

wspólnik

pracownik

właściciel

wspólnik
2. Imię i nazwisko
Dane firmy zgłaszającej:
Nazwa firmy
Adres
Telefon
E-mail
NIP
REGON
branża

PKD
SEKCJA I, dział 55, 56; SEKCJA N, dział 79

turystyka i hotelarstwo
logistyka
SEKCJA H, dział 49, 50, 51, 52, 53

przemysł ceramiczny
SEKCJA C, dział 23, grupa 23.3, 23.4

przemysł tekstylno-odzieżowy
SEKCJA C, dział 13, 14, 15

AGD
SEKCJA C, dział 27, grupa 27.5
Wielkość
przedsiębiorstwa

mikroprzedsiębiorstwo
• zatrudnia mniej niż 10 pracowników
• roczny obrót nie przekracza 2 mln euro
lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2
mln euro.

ICT
SEKCJA C, dział 26, grupa 26.1, 26.2, 26.3,
26.4, 26.5
SEKCJA J, dział 61, 62, 63
SEKCJA S, dział 95, grupa 95.1

przetwórstwo rolno-spożywcze
SEKCJA C, dział 10, 11,

odnawialne źródła energii
SEKCJA D, dział 35, grupa 35.1
inne:……………………………………………………
……………………………………………………………

małe przedsiębiorstwo
• zatrudnia mniej niż 50 pracowników
• jego roczny obrót nie przekracza 10 mln
euro lub całkowity bilans roczny nie
przekracza 10 mln euro.
Warunki uczestnictwa:
1. dostarczenie podpisanego przez Przedsiębiorcę formularza zgłoszeniowego osobiście do Biura Fundacji RAZEM
w Łodzi, ul. 6 Sierpnia 5/1 lub skanu mailem na adres: [email protected]
2. wypełnienie przez Uczestnika kwalifikacyjnego testu komputerowego.
3. Koszt uczestnictwa w szkoleniu wynosi: 995,73 zł za jedną osobę, co stanowi 20% wartości szkolenia. Opłatę za
udział w szkoleniu należy uiścić przelewem na rachunek bankowy Fundacji RAZEM nr: 89 1090 2705 0000 0001
1859 4232 nie później niż 10 dni roboczych przed rozpoczęciem szkolenia, zaznaczając na przelewie nazwę firmy,
imię i nazwisko uczestnika oraz tytuł szkolenia.
Oświadczam, że:
- zapoznałam/em się kryteriami i warunkami zawartymi w Regulaminie Uczestnictwa, które akceptuję,
- powyższe informacje są zgodne z prawdą i jestem świadomy/a odpowiedzialności za składanie fałszywych oświadczeń
wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm)
…………………………………………………………
Miejscowość i data
…………………………………………………………
Czytelny podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania firmy
……………………………………………………………
Pieczęć firmowa
Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego