WS29-A14_Zawarcie um dod Zmiany w um UFK_ok.cdr

Zawarcie Umowy dodatkowej/
Zmiany w Umowie
z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym
1. Ubezpieczający
PESEL
Nr Umowy
Numer dowodu
osobistego/paszportu
Nazwisko i imię/
Nazwa osoby prawnej
KRS / REGON*
Data ważności dowodu osobistego/paszportu
Obywatelstwo/a
D D
M M
R R R R
E-mail
Telefon
* Prosimy wypełnić w przypadku, gdy Ubezpieczający jest osobą prawną.
2. Ubezpieczony
Nazwisko imię
E-mail
Telefon
3. Wniosek o zawarcie umowy dodatkowej
Superkapitał
Superkapitał typ S
Twoja Emerytura
Nowa Emerytura
dnia wpływu wniosku do Towarzystwa
najbliższego terminu płatności przypadającego po spisaniu niniejszego wniosku
Począwszy od:
Dopłata do składki za umowę
Suma ubezpieczenia
Składka regularna
dodatkową „Gwarancja...” ,
na wypadek śmierci
z tytułu umowy
zł
zł
zł
jeśli występuje w umowie
w umowie dodatkowej
dodatkowej
Uwaga: Jeśli suma ubezpieczenia jest większa od składki za dodawaną umowę lub jeśli w umowie występuje umowa dodatkowa „Gwarancja...”, należy załączyć aktualne „Oświadczenie o stanie
zdrowia”. W przypadku zawarcia umowy dodatkowej w terminie płatności konieczna jest także wpłata składki z tytułu umowy ubezpieczenia.
Wybieram Fundusz:
Nazwa Funduszu (prosimy wpisać pełną nazwę, zgodną z regulaminem produktu)
Procent składki inwestowanej przypadającej na Fundusz
Prosimy
o wskazanie
z dokładnością
do 1%.
%
%
%
Suma 100%
4. Wpłata składki dodatkowej/Wniosek o zawarcie składki jednorazowej
Deklaracji wpłaty składki dodatkowej lub jednorazowej można dokonać on-line po zalogowaniu się do portalu e-klient na stronie www.metlife.pl
Deklaruję wpłatę
składki dodatkowej
w wysokości
Składka jednorazowa
z tytułu umowy
dodatkowej
A) Wpłata składki dodatkowej
zł
Przyjmuję do wiadomości, że składka dodatkowa zostanie podzielona na poszczególne programy inwestycyjne w takich samych
proporcjach jak dzielona jest składka regularna za ww. umowę.
B) Wniosek o zawarcie składki jednorazowej
zł
Nazwa Funduszu (prosimy wpisać pełną nazwę, zgodną z regulaminem produktu)
Procent składki inwestowanej przypadającej na Fundusz
Prosimy
o wskazanie
z dokładnością
do 1%.
%
%
%
Suma 100%
5. Zmiana wysokości składki regularnej
Nowa składka regularna
zł
Uwaga: W przypadku podwyższenia składki z tytułu umowy uprawnionej do Premii za Kontynuację Umowy o więcej niż 25%
w stosunku do wysokości składki za tę umowę w poprzednim roku jej obowiązywania, prawo do Premii za Kontynuację Umowy
ustaje. Podwyższenie składki za umowę skutkuje podwyższeniem składki za umowę dodatkową „SuperOchrona” lub
„Gwarancja...”, jeśli są dołączone do umowy. W takim przypadku należy przekazać aktualne „Oświadczenie o stanie zdrowia”.
6. Zmiana sumy ubezpieczenia
Nowa
suma ubezpieczenia
zł
Uwaga: Jeśli suma ubezpieczenia jest większa od składki za umowę podstawową / dodatkową, należy załączyć aktualne
„Oświadczenie o stanie zdrowia”.
7. Oświadczenie
Niniejszym oświadczam, iż otrzymałem/am i zapoznałem/am się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia oraz Tabelą Opłat i Limitów i Regulaminem umowy o jaką wnioskuję. Jestem świadomy/a,
że w umowie: a) nie ma gwarantowanych zysków, b) wartość rachunku może wzrastać lub spadać w zależności od wyników inwestycyjnych wybranego UFK.
8. Podpis osoby uprawnionej
Prosimy złożyć podpis zgodny ze wzorem podpisu. W przypadku umów zawartych na cudzy rachunek po 10 sierpnia 2007 roku Ubezpieczający może wnioskować o zmiany po uprzednim
uzyskaniu zgody Ubezpieczonego. W przypadku gdy Ubezpieczony nie jest pełnoletni, zmiana wymaga podpisu prawnego opiekuna.
Miejscowość i data
Podpis Ubezpieczającego
Podpis Ubezpieczonego
Oświadczenie Przedstawiciela Towarzystwa (dotyczy sytuacji, gdy wniosek jest składany w obecności Przedstawiciela Towarzystwa)
MetLife Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji Spółka Akcyjna, ul. Przemysłowa 26, 00-450 Warszawa, zarejestrowane przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr KRS 0000028131; NIP 526-030-50-06; wysokość kapitału zakładowego: 21.490.000,00 złotych, wpłacony w całości,
działające na podstawie zezwolenia Ministra Finansów z dnia 30 października 1990 roku. MetLife TUnŻiR S.A. podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
Telefoniczne Centrum Informacji: czynne od pn. do pt. w godz. 8.00-18.00, tel. +48 22 523 50 70, e-mail: [email protected], Internet: www.metlife.pl
MetLife TUnŻiR S.A. jest spółką z grupy MetLife, Inc.
© MetLife TUnŻiR S.A., 2014 PEANUTS © 2014 Peanuts Worldwide
WS29-A14
Potwierdzam, że powyższe podpisy zostały złożone osobiście przez Ubezpieczającego/osoby reprezentujące Ubezpieczającego/Ubezpieczonego w mojej obecności po potwierdzeniu ich tożsamości
na podstawie wskazanych wcześniej dokumentów. Zweryfikowałem tożsamość Ubezpieczającego/Ubezpieczonego.
Ubezpieczający
– nr dowodu
osobistego/paszportu
Telefon kontaktowy
Kod Przedstawiciela
Przedstawiciela
Towarzystwa
Towarzystwa
Podpis i pieczątka Przedstawiciela Towarzystwa