docwersja pdf - BIP Piechowice
download 
Reklamacja Transkrypt
wersja pdf - BIP Piechowice
Piechowice, dn. …………………… ……………………………………….. /nazwa wnioskodawcy/ ………………………………………. /adres/ ………………………………………. /telefon/ BURMISTRZ MIASTA PIECHOWICE WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zorganizowanie i przeprowadzenie zbiórki publicznej Wnioskodawca …………………………………………………………………………………………………... /nazwa/ …………………………………………………………………………………………………... /dokładny adres, nr telefonu, fax/ …………………………………………………………………………………………………… /NIP, REGON, numer akt rejestracyjnych KRS/ Zwraca się z prośbą o udzielenie zezwolenia na zorganizowanie i przeprowadzenie zbiórki publicznej w terminie od ……………………………do ………………………………………………………… Zbiórka przeprowadzona zostanie na terenie ………………………………………….................... Celem zbiórki jest zebranie (środków pieniężnych / darów rzeczowych) z przeznaczeniem na ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………... 1 Zbiórka będzie przeprowadzona w formie : - dobrowolnych wpłat na konto bankowe, - uzyskiwania dochodów z organizacji imprez kulturalno – artystycznych (aukcje, mecze, koncerty, występy, bale itp.), - organizacji koncertów charytatywnych, - zbiórki dobrowolnych datków do zaplombowanych puszek kwestarskich, - zbiórki dobrowolnych datków do zaplombowanych skarbon stacjonarnych, ustawionych za zgodą właścicieli obiektu, - zbierania darów rzeczowych za pokwitowaniem, - sprzedaży „cegiełek wartościowych” lub sprzedaż przedmiotów jakiegokolwiek rodzaju po 2 ściśle oznaczonych cenach UZASADNIENIE 3 ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. 4 Podpis/y Załączniki: 1. Statut wnioskodawcy lub akt organizacyjny komitetu zorganizowanego dla przeprowadzenia określonego celu, 2. Aktualny wyciąg z rejestru sądowego, 3. Plan przeprowadzenia zbiórki, 5 4. Wzory cegiełek w poszczególnych nominałach 3 W uzasadnieniu wniosku należy wykazać zgodność celów planowanej zbiórki z celami statusowymi wnioskodawcy i uzasadnić konieczność przeprowadzenia zbiórki. 4 Wniosek musi być podpisany przez osoby uprawnione do składania oświadczeń woli w imieniu instytucji, która jest wnioskodawcą. 5 Wpisuje tylko wnioskodawca ubiegający się o rozprowadzanie cegiełek wartościowych. Piechowice, dn. …………………… ……………………………………….. /nazwa wnioskodawcy/ ………………………………………. /adres/ ………………………………………. /telefon/ BURMISTRZ MIASTA PIECHOWICE PLAN PRZEPROWADZENIA ZBIÓRKI PUBLICZNEJ I. Cel (lub cele), na który mają być przeznaczone środki pochodzące z tej zbiórki - zgodne ze statutem lub aktem organizacyjnym wnioskodawcy ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. II. Formy przeprowadzenia zbiórki publicznej …………………………………………………………………………………………………............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. III. Termin rozpoczęcia i zakończenia zbiórki publicznej ………………………………………………………………………………………………….............................. IV. Miejsce przeprowadzenia zbiórki publicznej ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. V. Sposób informowania społeczeństwa o prowadzonej zbiórce publicznej ………………………………………………………………………………………………….............................. …………………………………………………………………………………………………............................. VI. Liczba osób uczestniczących w zbiórce publicznej ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. VII. Przewidywane koszty przeprowadzenia zbiórki publicznej (w tym rodzaj i wysokość poszczególnych wydatków) ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. . ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. Piechowice, dn. …………………… ……………………………………….. /nazwa wnioskodawcy/ ………………………………………. /adres/ ………………………………………. /telefon/ BURMISTRZ MIASTA PIECHOWICE SPRAWOZDANIE Z PRZEPROWADZENIA ZBIÓRKI PUBLICZNEJ I. Data i numer zezwolenia oraz organ administracji, który go udzielił ………………………………………………………………………………………………….............................. II. Suma (ilość i rodzaj) zebranych ofiar – według rejestrów, tzn. z uwzględnieniem przyznanych decyzją form przeprowadzenia zbiórki ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………………………………. III. Wykaz rzeczowy kosztów przeprowadzenia zbiórki (z wyszczególnieniem rodzaju i kwot poniesionych kosztów na zorganizowanie i przeprowadzenie zbiórki) oraz % udział kosztów w stosunku do zebranej kwoty ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. % udział kosztów w stosunku do zebranej kwoty: ……………………………………………………….. IV. Dokładne rzeczowe przedstawienie podziału czystego dochodu ze zbiórki z wymienieniem celów, na które ten dochód został przeznaczony, oraz sum (ilości i rodzaju ofiar) przekazanych na każdy z tych celów, tj. zgodnych z udzielonym zezwoleniem ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. ………………………………………………………………………………………………….............................. …………………………………………………………………………………………………............................. Podpis/y
