dane osobowe dziecka - Szkoła Podstawowa im. ks. Anastazego

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA 5 – letniego
DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ
IM. KS. ANASTAZEGO SADOWSKIEGO W LISICH JAMACH
W ROKU SZKOLNYM 20..../ 20.....
Proszę o przyjęcie córki/syna ………………………………………………………...........................
(imię i nazwisko)
do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej im. ks. Anastazego Sadowskiego
w Lisich Jamach w roku szkolnym …………………………………………………………......................
DANE OSOBOWE DZIECKA
Imię
Drugie imię
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia
(rok)
Miejsce urodzenia
(miesiąc)
(dzień)
Adres zameldowania dziecka
Miejscowość/ Ulica
Kod
Województwo
nr domu
Poczta
Powiat
Gmina
Adres zamieszkania dziecka (wypełnić jeżeli jest inny niż adres zameldowania)
Miejscowość/ulica
nr domu
Kod
Poczta
Województwo
Powiat
Gmina
DANE SZKOŁY OBWODOWEJ
(jeżeli dziecko nie należy do obwodu szkoły)
Nazwa szkoły
Miejscowość/ Ulica
nr domu
nr lokalu
nr telefonu
Miejscowość
Kod
Województwo
Powiat
Gmina
DANE RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW
DANE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Imię matki/ prawnej opiekunki Nazwisko
Miejscowość/ulica
Kod
Województwo
Telefon, adres poczty elektronicznej
nr domu
Poczta
Powiat
Nazwa i adres zakładu pracy
DANE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Gmina
DANE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Imię ojca/ prawnego opiekuna
Nazwisko
Miejscowość/ulica
Kod
Telefon, adres poczty elektronicznej
nr domu
Poczta
Województwo
Powiat
Gmina
Nazwa i adres zakładu pracy
Kryteria przyjęcia dziecka do oddziału przedszkolnego
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Lp.
1.
2.
Kryteria ustawowe przyjęcia dziecka do oddziału przedszkolnego
(zaznaczyć tak lub nie)
Dziecko zamieszkuje na terenie Gminy Sierakowice
Rodzina dziecka jest wielodzietna (troje i więcej dzieci)
Dziecko jest niepełnosprawne
Jedno z rodziców dziecka jest niepełnosprawne
Oboje rodziców dziecka są niepełnosprawni
Rodzeństwo dziecka jest niepełnosprawne
Dziecko jest wychowywane przez samotnego rodzica
(def. – samotne wychowywanie dziecka, § 2 niniejszego regulaminu)
Dziecko jest objęte pieczą zastępczą
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
tak
nie
Adnotacje
komisji
rekrutacyjnej
Dodatkowe kryteria przyjęcia dziecka do oddziału przedszkolnego
dziecko obojga rodziców pracujących/rodziców
studiujących/uczących się w systemie dziennym lub wykonujących
rolniczą albo pozarolniczą działalność gospodarczą
tak
nie
dziecko zamieszkujące w obwodzie szkoły z oddziałami
przedszkolnymi
tak
nie
Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w szkole (stan
zdrowia, specyficzne potrzeby, opinia lub orzeczenie poradni psychologiczno - pedagogicznej,
zainteresowania, sytuacja rodzinna, czy dziecko objęte było wychowaniem przedszkolnym itp.)
DEKLARACJE, ZOBOWIĄZANIA RODZICÓW
Deklaracje, zobowiązania rodziców 1
Upoważniamy do odbioru z oddziału
przedszkolnego naszego dziecka, wymienione obok
pełnoletnie osoby (poza rodzicami/prawnymi
opiekunami)
Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną
za bezpieczeństwo odebranego dziecka, od momentu
jego odbioru przez wskazaną, upoważnioną przez
nas osobę.
Wyrażamy zgodę na udział naszego dziecka
w zajęciach terenowych oraz wyjściach poza teren
szkoły w ramach realizowanego programu
dydaktyczno-wychowawczego oddziału
przedszkolnego.
Wyrażamy zgodę na publikowanie prac oraz
wizerunku naszego dziecka w prasie i na stronach
internetowych w ramach informacji o pracy
dydaktyczno-wychowawczej oddziału
przedszkolnego i promocji szkoły.
Imiona i nazwiska osób upoważnionych
1.
2.
3.
 Tak
 Tak
 Tak
 Nie
Zobowiązujemy się do:
• uczestniczenia w zebraniach z rodzicami
• przyprowadzania i odbierania dziecka z oddziału przedszkolnego bezpośrednio przed i po zakończeniu zajęć
osobiście lub przez osobę pełnoletnią, zgłoszoną powyżej, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo
• niezwłocznego informowania szkoły o wszelkich zmianach w podanych wyżej informacjach
Oświadczam, że informacje przedstawione w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na
przetwarzanie danych osobowych przez szkołę. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie
danych osobowych (Dz.U. z 2002r., nr 101, poz. 926 z póź. zmianami).
Lisie Jamy, dn. ………………….
........................................................
(podpis rodzica/ opiekuna prawnego)
Data przyjęcia wniosku:
……………………………….
Podpis osoby przyjmującej:
Przyjęcie wniosku przez dyrektora szkoły:
…………………………………………..
…………………………………………….
1
właściwe zakreślić