Agencja Pracy Tymczasowej

Agencja Pracy Tymczasowej
OŚWIADCZENIE
dla celów zgłoszenia do ubezpieczeń pracownika
I. Dane osobowe:
IMIĘ (IMIONA) I NAZWISKO:..…….......................................................................................
PESEL:…….....................................DATA/MIEJSCE UR.:........................................................
SERIA I NR DO:…….............................WYDANY PRZEZ:....................................................
IMIĘ OJCA I MATKI:….....................................NAZWISKO RODOWE:…...........................
OBYWATELSTWO:…………….................................
ADRES ZAMELDOWANIA NA STAŁE:
kod poczt.:…..........................poczta:.................................miejscowość:..................................
gmina:…….............................................................powiat:........................................................
ulica:…......................................................................nr domu:….............nr lokalu:……..........
woj.:.......................................................................................nr tel.:…......................................
ADRES ZAMIESZKANIA: (wpisać, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania)
kod poczt.:............................poczta:................................miejscowość:…….............................
gmina:……………................................................powiat:.........................................................
ulica:….......................................................................nr domu:…...............nr lokalu…............
woj.:.......................................................................................nr tel.:…......................................
ADRES DO KORESPONDENCJI: (wpisać, jeśli w/w adresy są różne)
kod poczt.:…...........................poczta:....................................miejscowość:…..........................
gmina:……..............................................................powiat:.......................................................
ulica:……....................................................................nr domu:…............nr lokalu:…….........
woj.:…....................................................................................nr tel.:….....................................
STOPIEŃ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY:…….........................................................................
CZY POSIADA UPRAWNIENIA DO POBIERANIA EMERYTURY?................................
CZY POSIADA UPRAWNIENIA DO POBIERANIA RENTY?............................................
STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI: 1-lekki, 2-umiarkowany, 3-znaczny (właściwy podkreślić)
Oddział NFZ (wg faktycznego adresu zamieszkania):…............................................................
Urząd Skarbowy nazwa…….………………….….. adres……………………………………
e-mail:…….………………….……………………………….…………………………………
Agencja Pracy i Doradztwa Personalnego FallWork Sp. z o.o. 60-808 Poznań ul. Zeylanda 6/5 NIP 781-184-67-34 REGON 301323859 KRS 0000349039
Sąd Rejonowy Poznań Nowe Miasto i Wilda Wydział VIII Gospodarczy , Telefon +48 61 662 75 00 , Faks +48 61 662 75 01
www.FallWork.pl