karta obozu - Zaczarowane Wzgórze

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA IMPREZY JEŹDZIECKIEJ NA
ZACZAROWANYM WZGÓRZU
(prosimy zakreślić x właściwą odpowiedź, lub niepotrzebną odpowiedź skreślić)
I. INFORMACJA O RODZAJU IMPREZY
1. Nazwa imprezy:
obóz letni □ obóz zimowy □
biwak □
półkolonia □ rajd □
2. Miejsce – „Zaczarowane Wzgórze” – Czasław 233, 32-415 Raciechowice
3. Czas trwania imprezy od……………………….. do……………………………………..
II. DANE UCZESTNIKA IMPREZY
Imię i nazwisko uczestnika …………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………..………………
PESEL ……………………………………………………………………………………..
Adres zameldowania
………………………………………………………………………………………………
Adres korespondencji………………………………………………………………………
Klasa…………………
III. DANE RODZICÓW LUB PRAWNYCH OPIEKUNÓW
Imię i nazwisko matki……………………………………………………………………….
Adres zamieszkania………………………………………………………………………….
Telefon………………………………………………………………………………………
E-mail……………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko ojca
Adres zamieszkania………………………………………………………………………….
Telefon……………………………………………………………………………………….
E-mail………………………………………………………………………………………...
III. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA
IMPREZĘ
Zgłaszam udział mojego
syna/córki……………………………………………………………… w obozie
jeździeckim/półkolonii/półkolonii/biwaku/rajdzie organizowanym przez Zaczarowane
Wzgórze s.c w terminie:……………………………………
1. Wysyłając dziecko na obóz przyjmuję do wiadomości, że:
a) Uczestnik obozu zobowiązany jest stosować się do regulaminu obowiązującego na
obozie (pkt 6 Karty kwalifikacyjnej) oraz poleceń kadry.
3. Stwierdzam, że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą
pomóc w zapewnieniu właściwej opieki na obozie.
4. Potwierdzam zapoznanie się ze wszelkimi informacjami zawartymi w karcie, programie
obozu, które przyjmuję do wiadomości i akceptuję.
5. Oświadczam, że zdaję sobie sprawę z ryzyka i konsekwencji związanych z uprawianiem
jeździectwa. Wyrażam zgodę na uprawianie jeździectwa przez mojego syna/ moją córkę na
Zaczarowanym Wzgórzu.
6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Zaczarowanego
Wzgórza s.c zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.97 r. o ochronie danych osobowych.
7.Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody na wykorzystanie przez Zaczarowane Wzgórze s.c
zdjęć oraz filmów z wizerunkiem mojego syna/córki w materiałach reklamowych
promujących ośrodek.
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości:
....................... zł (słownie ....................................................................................................zł).
.....................................
.............................................................................
(miejscowość i data)
(podpis matki / opiekunki) i / lub (podpis ojca / opiekuna)
IV. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
Dolegliwości lub objawy, które występują u dziecka:
□
omdlenia,
□
drgawki z utratą przytomności,
□
częste bóle głowy,
□
zaburzenia równowagi,
□
częste wymioty,
□
krwotoki z nosa,
□
ataki duszności,
□
bezsenność,
□
przewlekły kaszel,
□
szybkie męczenie się,
□
częste bóle brzucha,
□
bóle stawów,
□
lęki nocne,
□
moczenia nocne,
□
napady agresji,
inne: .................................................................................................................................
Informacje o przebytych chorobach i operacjach:
□ospa □odra □ różyczka □ świnka □ szkarlatyna □ astma □ padaczka □ żółtaczka zakaźna
Operacje ……………………………………………………………………………………
Uczulenia:
□
Nie
□
Tak. Jakie:
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Aparat ortodontyczny: □Tak
Okulary: □Tak
□Nie
□Nie
Inne istotne informacje o stanie
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
V. ZGODY/ OŚWIADCZENIA RODZICÓW/ PRAWYCH OPIEKUNÓW
* W przypadku braku zaświadczenia lekarskiego
Oświadczam, że moje dziecko nie posiada żadnych przeciwwskazań zdrowotnych do
uczestniczenia w specjalistycznych imprezach i obozach oraz uprawiania takich zajęć
rekreacji ruchowej jak jazda konna.
………………………………
(miejscowość i data)
……………………………………………….
(podpis matki / opiekunki) i / lub (podpis ojca / opiekuna)
ZGODA NA RATOWANIE ŻYCIA LUB ZDROWIA
W razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na jego leczenie, niezbędne
zabiegi diagnostyczne i operacje.
.....................................
(miejscowość i data)
.............................................................................
(podpis matki / opiekunki) i / lub (podpis ojca / opiekuna)
VI. REGULAMIN IMPREZY KONNEJ NA ZACZAROWANYM WZGÓRZU
I. Uczestnik imprezy* ma prawo:
a. udziału we wszystkich zajęciach programowych i innych, organizowanych w trakcie imprezy,
b. wyrażać publicznie swoje poglądy oraz zwracać się ze wszystkimi problemami do wychowawcy,
c. do radosnego wypoczynku oraz pochwał, nagród i wyróżnień ze strony wychowawców,
d. codziennego kontaktu telefonicznego z rodzicami – w wyznaczonych porach. Telefony udostępniane są
uczestnikom obozu w porach po obiednich, czyli w godzinach ok. 13:30-14:30.
II. Uczestnik imprezy zobowiązany jest:
a. przestrzegać regulaminu imprezy oraz bezwzględnie stosować się do poleceń wychowawców,
b. uczestniczyć we wszystkich zajęciach programowych, o ile nie został zwolniony z tych zajęć przez
wychowawcę lub lekarza,
c. punktualnie stawiać się na zajęciach i aktywnie w nich uczestniczyć,
d. dbać o czystość i porządek oraz powierzone mienie w czasie imprezy,
e. mieć szacunek do kolegów, wychowawców i innych osób,
f. przestrzegać ogólnych zasad bezpieczeństwa,
g. informować kadrę kolonii o każdej chorobie, urazie lub złym samopoczuciu.
*Wszelkie leki, będące w posiadaniu uczestnika, muszą być obowiązkowo szczegółowo opisane, zawierając:
imię, nazwisko, okoliczności i zasady dawkowania leku, datę i podpis rodzica i lekarza.
h. uczestnik (lub jego rodzice/ opiekunowie) ponosi odpowiedzialność finansową za szkody wyrządzone przez
niego podczas pobytu na imprezie j. przestrzegać wszystkich poleceń i zakazów, wydawanych przez
instruktorów sportowych w czasie zajęć jeździeckich.
III. Organizator nie odpowiada za rzeczy skradzione, zgubione lub zniszczone z braku staranności uczestnika.
IV. Na obozie obowiązuje bezwzględny zakaz: zakupu, posiadania i picia alkoholu, zakupu, posiadania i
palenia tytoniu oraz zakupu, posiadania i zażywania środków odurzających. Uczestnikowi nie wolno posiadać
żadnych leków niezgłoszonych wychowawcy
V. Uczestnikowi nie wolno samowolnie oddalać się od grupy w trakcie wyjścia poza ośrodek oraz wychodzić
poza teren ośrodka bez wiedzy i zgody wychowawcy. Zabrania się używania otwartego ognia oraz innych
czynności zagrażających zdrowiu i bezpieczeństwu uczestników
VI. W przypadku naruszenia reguł obozu uczestnik może zostać upomniany, ukarany czasowym odsunięciem
od zajęć i telefonicznym powiadomieniem rodziców, a w poważniejszych przypadkach zostać skreślony z listy
uczestników, a po wcześniejszym zawiadomieniu rodziców wydalony z imprezy na koszt własny
rodziców/opiekunów.
Akceptuję powyższe warunki uczestnictwa w imprezie i zobowiązuję się do ich przestrzegania.
*imprezy, tj. obozu: letniego/zimowego/półkolonii/rajdu/biwaku
.
.....................................
(miejscowość i data)
.............................................................................
(podpis matki / opiekunki) i / lub (podpis ojca / opiekuna)
VII. INFORMACJA O UMIEJĘTNOŚCIACH JEŹDZIECKICH
□
Początkująca
□
Stęp
□
Kłus
□
Galop
□
Umiejętność jazdy w terenie
VIII. INFORMACJE DOTYCZĄCE FAKTURY
Oświadczam, że:
□
Rezygnuje z wystawienia faktury.
□
Zamawiam wystawienie faktury
Proszę o wystawienie faktury wg poniższych danych:
Nazwa/ Imię nazwisko………………………………………………………………………...
Adres………………………………………………………………………………………….
Kod pocztowy………………………………………………………………………………..
Miejscowość…………………………………………………………………………………...
NIP…………………………………………………………………………………………….
Fakturę proszę przesłać:
□
□
na adres……………………………………………………………………………….
odbiorę osobiście……………………………………………………………………..
IX. INFORMACJA O ODBIORZE DZIECKA Z IMPREZY NA ZACZAROWANYM
WZGÓRZU
□
□
Odbiór przez rodziców/prawnych opiekunów
Odbiór przez inną osobę:
Imię i nazwisko:……………………………………………………………………………….
.....................................
(miejscowość i data)
.............................................................................
(podpis matki / opiekunki) i / lub (podpis ojca / opiekuna)