karta kwalifikacyjna - Centrum Aktywności Ruchowej SWIM-FIT

KARTA KLASYFIKACYJNA UCZESTNIKA
III. INFORMACJE RODZICÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA;
1. Dolegliwości i objawy, które występują u dziecka (podkreślić):
Omdlenia, częste bóle głowy, bóle stawów, drgawki z utratą przytomności, częste
wymioty, zaburzenia równowagi, krwotoki z nosa, ataki duszności, przewlekły kaszel,
szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, moczenie się, inne: ..........................................................
2. Przebyte choroby (podać w którym roku):
żółtaczka zakaźna ................, dur brzuszny ................, błonnica ..........................,zapalenie nerek
......................, zapalenie wyrostka robaczkowego................................., zapalenie ucha....................,
cukrzcyca................, częste anginy................, padaczka................, inne...................................................
3. Na jakie pokarmy i leki dziecko jest 4. Czy dziecko w ostatnim roku dziecko
uczulone: ........................................................
było w szpitalu (podać powód);
...............................................................................
................................................................................
5. Jak dziecko znosi jazdę
7. Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka:
samochodem:
(aparat, okulary itp.)
.......................................................................
................................................................................
Stwierdzam, że zapoznałam(łem) się z powyższymi punktami i dokonałam(łem) świadomego wyboru oraz
podałam(łem) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie
pobytu dziecka w placówce wypoczynku. zobowiązuję się do pokrycia przyjętych powyżej zobowiązań, w tym
ewentualnych kosztów zakupu leków dla mojego dziecka.
.................................
......................................................
data
( podpis rodzica)
_____________________________________________________________
IV. INFORMACJA O DZIECKU PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ;
WZROST
WAGA
.....................
.....................
STAN
CZYSTOŚCI
SKÓRY
.....................
..........................
data
2. Forma placówki wypoczynku:
........................................................................................................
3. Miejsce placówki :
.........................................................................................................
4. Czas trwania;
..........................................................................................................
________________________________________________________
II. WNIOSEK RODZICÓW / OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ
WYPOCZYNKU.
1. Imię i nazwisko dziecka ........................................................................................................
2. Data urodzenia................................................................... klasa ..........................................
3. Adres zamieszkania ................................................................................................................
ospa ..................., BCG ........................,
błonnica ............., tężec ........................,
dur ....................., polio ..........................
4. Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów) dziecka...................................................
....................................
(podpis pielęgniarki)
V. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY ;
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
data
1. Organizator :
Centrum Aktywności Ruchowej „SWIM-FIT”
Osman Aneta ul. Zamkowa 22a/5,
41-200 Sosnowiec
WPIS DO REJESTRU ORG.TURYSTYKI - nr. 1065
SZCZEPIENIA OCHRONNE (podać rok)
_____________________________________________________________
.............................
OBOZU, KOLONII, ZIMOWISKA
I. INFORMACJA ORGANIZATORA OBOZU.
.................................................
(podpis wychowawcy)
.............................................................................................................................................................
5. Adres rodziców w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku .
...................................................................................................................................................................
Telefony kontaktowe ....................................................................................................................
6. Nazwa i adres szkoły ...............................................................................................................
PESEL dziecka ................................................................................................. (obowiązkowo).
Po zapoznaniu się z programem imprezy, zakresem usług i świadczeń oraz cen i ogólnymi warunkami
uczestnictwa, zgłaszam udział dziecka w placówce wypoczynku w miejscu i terminie podanym powyżej.
Wyrażam dobrowolnie zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych oraz wizerunku
dziecka w galerii oraz bazie danych firmy. Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych oraz ich
poprawiania, zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883).
7.
.................................
data
.......................................................
(podpis rodzica)
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku.
......................................................................................................................................................
...................
(data)
.............................
(podpis)
_____________________________________________________________
X. Dodatkowe informacje;
Niezbędne przy używaniu sprzętu
pływackiego jak; płetwy
Niezbędne przy zamawianiu koszulek lub
znaczników obozowych; T-SHIRT NA
WZROST
116 cm / 122 cm / 128 cm / 134 cm / 140
cm /146 cm / 152 cm /158 cm / 164 cm /
168 cm / 172 cm / 176 cm/ 182 cm / 186
WAGA
WZROST (zakreślić kółeczkiem)
ROZMIAR BUTA
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na ..................................................................................
od dnia ......................................... do dnia .......................................................
....................
(data)
.............................................................................................
(podpis kierownika placówki wypoczynku)
___________________________________________________________
VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE
WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka.
..................................
(miejscowość, data)
....................................................................................
(podpis lekarza-pielęgniarki placówki)
______________________________________________________________
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY O DZIECKU PODCZAS
POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
......................................
(miejscowość, data)
.........................................................
(podpis wychowawcy)
Poziom opanowania umiejętności;
pływanie / jazda na nartach, gdzie
0 – debiut, 3 - zawodowstwo:)
0
1
2
3
______________________________________________________________
WYCIĄG z Regulaminu OBOZU / KOLONII
Uczestnicy w pierwszym dniu pobytu na kolonii / obozie zostaną zapoznani
z Regulaminem obowiązującym na placówce wypoczynku.
1. Każdy uczestnik OBOZU zobowiązany jest do przestrzegania niniejszego regulaminu.
2. Każdy Uczestnik ma obowiązek:
 brać udział we wszystkich zajęciach programowych, o ile nie został zwolniony
z tych zajęć przez wychowawcę lub lekarza.
 punktualnie stawiać się na zajęciach i aktywnie w nich uczestniczyć.
 stosować się do wewnętrznych regulaminów zajęć prowadzonych przez
wychowawców.
 stosować się do poleceń wychowawcy, instruktora i kierownika grupy.
 mieć szacunek do kolegów, wychowawców, innych osób starszych i samego siebie.
 przestrzegać zasad bezpieczeństwa (np. na basenie czy stoku), obowiązek
 dbać o czystość i porządek w pokojach i na terenie ośrodka.
 pokrycia wszystkich strat materialnych jeżeli były przez niego
spowodowane!!!
 bezwzględny zakaz; palenia papierosów, spożywania alkoholu i odżywek
kofeinowych.
3. Uczestnikowi obozu nie wolno oddalać się od grupy oraz poza teren ośrodka, stoku bez
wiedzy Opiekuna !!!
Oświadczam, że ja niżej podpisana/y zapoznałam/em się (oraz uczestnika) o powyższych
zasadach zachowania się na placówce wypoczynku dla dzieci i młodzieży.
.................................
data
.......................................................
(podpis rodzica)
Wyrażam zgodę na udział mojej córki/mojego syna*
….......................................................................................................................................
urodzonej/go .…..………............................….......................................................…….
zamieszkałej/go…………….........................................…..…………………………….......
....................................... PESEL.......................................................................................
w KOLONIACH/OBOZIE* ........................................................................................
w miejscowości ............................................................................................................
w dniach .............................................................r. org. przez C.A.R "SWIM-FIT".
Jednocześnie zobowiązuję się do uiszczenia wpisowego w wysokości
- 300 zł u organizatora grupy p. S. Osma lub na konto firmy;
55 1050 1360 1000 0090 7122 5784. Wpłaty pozostałej kwoty ........................ zł
należy dokonać osobiście na obowiązkowym ZEBRANIU ORGANIZACYJNYM
w określonym wcześniej terminie w SP nr 8 ul. Teatralna 8, 41-200 Sosnowiec.
Powyższe dane, są potrzebne do zgłoszenia ubezpieczenia grupowego.
Do wystawienia rachunku - faktury za usługę potrzebujemy danych
osobowych; osoba prywatna / zakład pracy oraz NIP.
...............................................
data
.....................................................................................
podpis i telefon kontaktowy
Wyrażam / nie wyrażam zgodę/y na udzielenie pierwszej pomocy mojej córce/ mojemu
synowi w razie zaistniałej konieczności na obozie.
.......................................................................................
Data i czytelny podpis
Wyrażam zgodę na podawanie w dawce;....................................................................................... lub na
nadzorowanie zażywania leków o nazwie ...................................................................... mojej córce/
mojemu synowi na obozie.
.......................................................................................
Data i czytelny podpis
Wyrażam / nie wyrażam zgodę/y na umieszczenie wizerunku dziecka w galerii oraz bazie
danych firmy. Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania,
zgodnie z ustawą z dn.29.08.97 r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. Nr.133,poz. 883)
.......................................................................................
Data i czytelny podpis