karta kwalifikacyjna

KARTA KWALIFIKACYJNA
UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
ORGANIZATOR: Szkoła Tańca FLESZ
Warzymice 79/9 72-005 Przecław
1. Forma placówki wypoczynku – kolonia taneczna
Adres placówki – Internat Zespołu Szkół nr 2
ul. 1-go Maja 22
78-400 Szczecinek
2. Termin: A – 19.07.2016 r. do 25.07.2016 r.
B – 19.07.2016 r. do 30.07.2016 r.
I.
WNIOSEK RODZICÓW /OPIEKUNÓW / O SKIEROWANIE DZIECKA NA
PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
1. Imię i nazwisko dziecka .................................................................................................
2. Data urodzenia ...............................................................................................................
3. Adres zamieszkania ........................................................................................................
Telefon............................................................................................................................
4. Adres rodziców / opiekunów / w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku
......................................................................................................................................
5. PESEL dziecka: .......................................................
6. Zobowiązuje się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości ............... zł
Słownie: ............................................................ zł
ZAPOZNAŁEM/AM SIĘ Z REGULAMINEM OBOZU I WYRAŻAM ZGODĘ NA
UCZESTNICTWO MOJEGO DZIECKA W WYŻEJ WYMIENIONYM
WYPOCZYNKU. W RAZIE ZAGROŻENIA ŻYCIA I ZDROWIA DZIECKA
WYRAŻAM ZGODĘ NA JEGO LECZENIE AMBULATORYJNE, SZPITALNE,
ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE, OPERACJE.
.....................................
miejscowość, data
....................................
podpis /rodzica, opiekuna/
II. INFORMACJE RODZICÓW / OPIEKUNÓW / O STANIE ZDROWIA DZIECKA
/ np. Na co jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i w
jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary /
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
STWIERDZAM, ŻE PODAŁEM /AM/ WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O
DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W
CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
.....................................
miejscowość, data
....................................
podpis /rodzica, opiekuna/
___________________________________________________________________________
III
INFORMACJE PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
lub przedstawienie książeczki szczepień (kserokopia) z aktualnym wpisem
szczepień
Szczepienie ochronne /podać rok/ tężec .........., błonica ............., dur .................
inne ..................................................................................................................
.....................................
data
....................................
podpis pielęgniarki
___________________________________________________________________________
IV.
INFORMACJE O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY
...........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.....................................
....................................
data
podpis wychowawcy
___________________________________________________________________________
V. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W
PLACÓWCE WYPOCZYNKU / DANE O ZACHOWANIACH, URAZACH, LECZENIU/
...........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.....................................
data
....................................
podpis pielęgniarki