docformularz dla pary z problemem niepłodności - gabinet
download 
Reklamacja Transkrypt
formularz dla pary z problemem niepłodności - gabinet
Dodatkowe informacje: FORMULARZ DLA PARY Z PROBLEMEM NIEPŁODNOŚCI ………………………………………………………………………………………………………………………………… lek. med. Laura Grześkowiak ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Data wypełnienia: ………………………………… DANE OSOBOWE ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Imiona (męża i żony): .…………………………………………………………………………………. Nazwisko(a): ……………….…………………………………………………………………………………………… Adres: ..……………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Tel. kontaktowy: ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… PESEL: ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… CZĘŚD I – Dane dotyczące kobiety ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… 1. Data wystąpienia pierwszej miesiączki: ……………………………………………………… 2. Czy cykle są regularne? TAK □ NIE □ 3. Jak długo trwają cykle miesiączkowe? ……………………………………………………… Długośd prawidłowego cyklu, liczona od pierwszego dnia krwawienia miesiączkowego do ostatniego dnia przed następną miesiączką. ………………………………………………………………………………………………………………………………… strona 1 4. Jak długo trwa miesiączka, jak ocenia Pani jej obfitośd? …………………………………………………………………………………………………………………… obficie □ dośd obficie □ mało FSH FSH Estradiol Estradiol Progesteron □ Faza cyklu USG narządu rodnego 5. Czy w czasie cyklu pojawiają się dodatkowe objawy? plamienie okołoowulacyjne ból owulacyjny 1. KOBIETA □ □ Posiew mikrobiologiczny szyjki macicy ……………………………………………………………………………………………………………… inne ……………………………………………………………………………………………………………… Biocenoza pochwy ……………………………………………………………………………………………………………… 6. Czy prowadziła Pani obserwację cyklu – jeśli tak, proszę dołączyd kserokopię kart. 2. KOBIETA ………………………………………………………………………………………………………………….... 7. Czy stosuje Pani / lub stosowała środki hormonalne? TAK □ NIE □ Jeśli TAK - jakie: …………………………………………………………………………………………… 8. Czy w czasie cyklu miesiączkowego obserwuje Pani śluz, czy ma on konkretne zabarwienie, zapach? ……………………………………………………………………………………………………………………. strona 2 MĘŻCZYZNA Ocena w kierunku obecności Chlamydii, Ureoplazma Badania ogólne moczu lub posiew Ocena w kierunku obecności Chlamydii, Ureoplazma Badania ogólne moczu lub posiew Wykluczenie gruźlicy Wykluczenie gruźlicy Ewentualne zdjęcie RTG klatki piersiowej USG jamy brzusznej Ewentualne zdjęcie RTG klatki piersiowej USG jamy brzusznej TEST śluzu Posiew z cewki moczowej Posiew nasienia Dziękujemy za wypełnienie formularza. Zapewnia się ochronę danych osobowych oraz medycznych. Strona 11 15. Czy stosuje Pan dietę? TAK 9. Czy występują / występowały u Pani cechy zakażenia dróg rodnych? □ jaką ……………………………………….. NIE □ 16. W jakich warunkach Pan pracuje, na jakie czynniki szkodliwe jest Pan narażony? pieczenie □ nie występują □ □ □ □ świąd upławy występują i są to ……………………………………………………………………………………………. nie występowały 17. Jakie dotychczas badania miał Pan wykonane? W miarę możliwości proszę dołączyd kserokopię badao. 10. Czy występują plamienia w przebiegu cyklu miesiączkowego? …………………………………………………………………………………………………………………… TAK □ …………………………………………………………………………………………………………………… 11. Czy miała Pani wielu partnerów seksualnych? CZĘŚĆ III – dotyczy kobiety i mężczyzny TAK Dodatkowe wykonane badania laboratoryjne □ owłosienie trądzik TSH MĘŻCZYZNA aTPO TSH FT4 FT4 FT3 FT3 Przeciwciała antyfosfolipidowe Przeciwciała przeciwgliadynowe PRL Przeciwciała antyfosfolipidowe Przeciwciała przeciwgliadynowe PRL Testosteron Testosteron DHEAS DHEAS LH LH □ NIE □ 12. Czy występuje u Pani nadmierne: 1. Morfologia, OB, CRP, glukoza, kreatynina, elektrolity KOBIETA NIE □ □ 13. Czy stosowała Pani w przeszłości metody antykoncepcyjne? aTPO TAK □ NIE □ jeśli TAK – jakie …………………………………………………………………………………………… jak długo …………………………………………………………………………………………… 14. Czy była Pani kiedykolwiek operowana? TAK □ NIE □ Jeśli TAK – kiedy ……………………………………………………………………………………………. na co ……………………………………………………………………………………………. Strona 3 czy były powikłania? 10. Czy odczuwa Pan dolegliwości ze strony narządów płciowych? TAK □ NIE □ 15. Jakie jest wg Pani stan zdrowia? ………………………………………………………………………………………………………………….... TAK □ jakie ………………………………………… NIE □ zły □ 11. Jak Pan ocenia swój stan zdrowia? dobry □ mogłoby byd lepiej □ 12. Czy w rodzinie występowały problemy z: 16. Jakie występują u Pani dolegliwości? ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. 17. Jakie choroby Pani przebyła, jakie były stosowane leki? poczęciem dzieci niepłodnością poronienia przedwczesne porody …………………………………………………………………………………………………………………… wczesne zgony dzieci …………………………………………………………………………………………………………………… przewlekłe choroby □ pokrewieostwo……………………………………… □ pokrewieostwo……………………………………… □ pokrewieostwo……………………………………… □ pokrewieostwo……………………………………… □ pokrewieostwo……………………………………… □ pokrewieostwo……………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 13. Czy przechodził Pan zabiegi operacyjne? 18. Czy choruje Pani na przewlekłe choroby, jakie leki Pani przyjmuje? …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 19. Proszę podad: □ NIE □ Jeśli TAK – kiedy ……………………………………………………………………………………………. na co ……………………………………………………………………………………………. czy wystąpiły powikłania pooperacyjne ……………………………………………. 14. Proszę opisad swój stan emocjonalny. wzrost ……………………………………………… masa ciała ……………………………………………… Strona 4 TAK …………………………………………………………………………………………………………………… Strona 9 4. Proszę podad: 20. Czy stosuje Pani dietę? ……………………………………………… masa ciała ……………………………………………… wzrost TAK □ NIE NIE □ 21. Jak przebiegał okres dzieciostwa, czy występowały zaburzenia rozwojowe, choroby, czy były stosowane leki? 5. Czy w ostatnim czasie występowały wahania masy ciała? TAK □ jaką ……………………………………….. □ …………………………………………………………………………………………………………………… 6. Czy choruje Pan na przewlekłe choroby, jakie leki Pan przyjmuje? …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 22. Czy w rodzinie dochodziło do poronieo, strat ciąż, wczesnych zgonów dzieci, niepłodnośd? 7. Na co w przeszłości Pan chorował i czym się leczył? TAK …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… □ NIE □ jeśli TAK – proszę opisad co i kogo dotyczyły …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 23. Czy występują lub występowały objawy: 8. Czy w trakcie współżycia występują jakiekolwiek dolegliwości? nie występują nietolerancji pokarmowej □ występują i są to ………………………………………………………………………………………... 9. Czy w ostatnim czasie zmniejszyło lub zwiększyło się pożądanie płciowe? TAK Strona 8 □ NIE □ bez zmian □ alergii niedobór masy ciała zaburzenia trawienia □ □ □ □ nie występowały □ inne ……………………………………… Strona 5 24. Jak często para współżyje? 29. Jakie dotychczas badania miała Pani wykonane? W miarę możliwości proszę dołączyd kserokopię badao. ……………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… 25. Czy współżycie celowane jest na okres płodny cyklu? TAK □ NIE …………………………………………………………………………………………………………………… □ 26. Czy występują jakiekolwiek problemy we współżyciu? ból skurcz mięśni brak orgazmu □ □ □ inne ……………………………………………………………………………………………………………… CZĘŚD II – Dane dotyczące mężczyzny Uwagi wstępne ………………………………………………………………………………………………………….. (przez kogo wypełniana jest częśd II formularza? mąż / żona) 1. Proszę opisad okres dojrzewania – kiedy wystąpił, czy wszystko przebiegało prawidłowo? …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 27. Proszę opisad swój stan psychiczny i emocjonalny. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..... 2. Czy występują noce: wzwody polucje nocne 28. W jakich warunkach Pani pracuje, na jakie czynniki szkodliwe jest Pani narażona? nie występują □ występują i są to ……………………………………………………………………………………………. nie występują □ □ □ 3. Jak często Pan się goli, czy zmienia się ilośd owłosienia? ……………………………………………………………………………………………………………………. Strona 6 Strona 7
