docZlecenie na badanie mikrobiologiczne
download 
Reklamacja Transkrypt
Zlecenie na badanie mikrobiologiczne
…………………………………………… PR10_F4_w5 PR10_F4_w5 Do Szpitalnego Zakładu Diagnostyki Mikrobiologicznej Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr. J. Biziela 85-168 Bydgoszcz, ul. Ujejskiego 75 tel. 052 36 55 645, 36 55 451 Do Szpitalnego Zakładu Diagnostyki Mikrobiologicznej Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr. J. Biziela 85-168 Bydgoszcz, ul. Ujejskiego 75 tel. 052 36 55 645, 36 55 451 …………………………………………… Pieczęć zleceniodawcy Pieczęć zleceniodawcy ZLECENIE NA BADANIE MIKROBIOLOGICZNE ZLECENIE NA BADANIE MIKROBIOLOGICZNE Nazwisko i imię pacjenta Data urodzenia K Pesel Nazwisko i imię pacjenta Data urodzenia M K Płeć ID Rodzaj materiału Data pobrania Pesel Godzina pobrania M Płeć ID Rodzaj materiału Data pobrania Czytelny podpis osoby pobierającej Rodzaj badania (proszę zaznaczyć X ) posiew tlenowy Salmonella/Shigella posiew beztlenowy wirusy ROTA /ADENO posiew mikologiczny ………………………….. które badanie (proszę wpisać) ………………………………........ ................................................... Rozpoznanie: ……………………………………………………………………....... Stosowane antybiotyki: ………………………………………………………….......... Czynniki ryzyka (proszę zaznaczyć X) intubacja cewnik moczowy cewnik naczyniowy neutropenia ciąża pobyt w innym szpitalu Inne ………………………………………… ………………………………………………. Czytelny podpis osoby pobierającej Rodzaj badania (proszę zaznaczyć X ) posiew tlenowy Salmonella/Shigella posiew beztlenowy wirusy ROTA /ADENO posiew mikologiczny ………………………….. które badanie (proszę wpisać) ………………………………........ ................................................... Rozpoznanie: ……………………………………………………………………....... Stosowane antybiotyki: ………………………………………………………….......... Wskazanie do badania Czynniki ryzyka (proszę zaznaczyć X) aktywne zakażenie kontrola podczas leczenia kontrola po leczeniu inne …………………………............... intubacja cewnik moczowy cewnik naczyniowy neutropenia Wskazanie do badania ciąża pobyt w innym szpitalu Inne ………………………………………… ………………………………………………. aktywne zakażenie kontrola podczas leczenia kontrola po leczeniu inne …………………………............... ………………………………….. ………………………………….. Pieczęć i podpis lekarza zlecającego Pieczęć i podpis lekarza zlecającego Wypełnia laboratorium ………………………………………… Data i godzina otrzymania Godzina pobrania Wypełnia laboratorium ………………………………………… Numer badania ………………………………………… Uwagi ………………….. Materiał przyjął ………………………………………… Data i godzina otrzymania ………………………………………… Numer badania ………………………………………… Uwagi ………………….. Materiał przyjął Wypełnia laboratorium BAKTERIOLOGIA/ (nr procedur) ……………………………………………………………………………………………………………………. SEROLOGIA …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Wypełnia laboratorium BAKTERIOLOGIA/ (nr procedur) ………………………………………………………………………………………………………………….. SEROLOGIA …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. MIKOLOGIA (nr procedur) ……………………………………………………………………………………………………………………………. MIKOLOGIA (nr procedur) ……………………………………………………………………………………………………………………………. B A P Leuko ………………….. Nabł …………………… C N A P V X H A E M A C X L D C I N A N A G N Ø2 S A B B H I C A N S F T H T I O Leuko ………………….. Nabł …………………… Flora …………………... 24 h Flora …………………... 24 h …………………………. 48 h …………………………. 48 h …………………………. >48 h …………………………. >48 h 1 2 3 4 ZG + ZG PG PG + LG + Spory CAN Zapach HEM KAT OX CF KOAG NOV PB BAC OPT DRD PYR TP ESC 1 2 3 4 MAC GLU LAC H2S GAZ URE IND MUG CYT ONP VP LDC ODC ADH TDA MAN MOT NO2 UV PSAER γ-GLU 1 PIG TRIB d-ALA HM Oxgall MTZ 5 K 1000 VA 5 CT 10 P 2 IU RD 15 E 60 O2 CO2 Ø2 LATEX P- kit βL 2 3 4 KOMENTARZ ID 1 Nr AST 1 2 3 4 2 3 4 ZG + ZG PG PG + LG + Spory CAN Zapach HEM KAT OX CF KOAG NOV PB BAC OPT DRD PYR TP ESC 1 B A P C N A P V X 2 3 4 MAC GLU LAC H2S GAZ URE IND MUG CYT ONP VP LDC ODC ADH TDA MAN MOT NO2 UV PSAER γ-GLU H A E M A C PIG TRIB d-ALA HM Oxgall MTZ 5 K 1000 VA 5 CT 10 P 2 IU RD 15 E 60 O2 CO2 Ø2 LATEX P- kit βL X L D C I N A N A 1 2 3 G N Ø2 4 S A B B H I C A N S F T H T I O KOMENTARZ ID Nr AST 1 2 3 4 UWAGI …………………………………………………………………………………………………………………………………………….……… UWAGI ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………….. Posiew i preparat wykonał ………………………………….. Preparat ocenił ………………………………….. Data wykonania badania ………………………………….. Wynik autoryzował ………………………………….. Posiew i preparat wykonał ………………………………….. Preparat ocenił ………………………………….. Data wykonania badania ………………………………….. Wynik autoryzował
