zgłoszenie uczestnika na zajęcia koszykówki

ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA NA ZAJĘCIA KOSZYKÓWKI ORGANIZOWANE
PRZEZ UCZNIOWSKI KLUB SPORTOWY BASKET FUN
OŚWIADCZENIE
Ja …………………………………………………… legitymująca/y się dowodem
Imię i nazwisko opiekuna prawnego
DANE PERSONALNE I KONTAKTOWE DZIECKA
1.
Imię i Nazwisko dziecka............................................................................................
2.
PESEL……………………………………………………………………………………
3.
Data i miejsce urodzenia...........................................................................................
4.
Adres zamieszkania:
osobistym nr………………………...............oświadczam, że jestem
ul......................................................................nr...................m...................................
opiekunem prawnym………………………………………………….. i posiadam pełną
Imię i nazwisko dziecka
zdolność do czynności prawnych.
miejscowość: …………………………………………………kod: [ ] [ ] - [ ] [ ]
5.
tel. komórkowy dziecka………………………………………………………………..
6.
Numer i adres szkoły, klasa, do której uczęszcza dziecko:
W ramach swoich uprawnień wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w treningach
…………………………………………………………………………………………………..
koszykówki (2 razy w tygodniu) w roku szkolnym 2011/2012, organizowanych przez UKS
………………………………………………………………………………………………….
Basket Fun w Szkole Podstawowej nr…………….
DANE KONTAKTOWE OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Oświadczam, że stan zdrowia dziecka nie stwarza przeciwwskazań do uczestnictwa w
zajęciach sportowych.
1.
Imię i nazwisko ……..…………………………………………………………………….
2.
adres e-mail……………………………………………………………………………….
3.
telefon komórkowy………………………………………………………………………..
4.
telefon stacjonarny:....................................................................................................
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w turniejach Małej Ligi Koszykówki
organizowanych przez UKS Basket Fun w 2011/2012 roku.
5.
Imię i nazwisko ……..…………………………………………………………………….
6.
adres e-mail……………………………………………………………………………….
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie zdjęć i filmów z zajęć z udziałem mojego dziecka w
celach szkoleniowych, edukacyjnych i promocyjnych przez UKS Basket Fun.
7.
telefon komórkowy………………………………………………………………………..
8.
telefon stacjonarny:....................................................................................................
Oświadczam w imieniu własnym i zgłoszonego przeze mnie uczestnika, że zapoznałem(am)
się z Regulaminem uczestnictwa w zajęciach UKS Basket Fun i akceptuję
przedstawione warunki.
Skąd dowiedziałeś/dowiedziałaś się o naszym klubie?
………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
………..………………….……
Miejscowość, data
……………………...................
Miejscowość, data
…………………………………………………
Czytelny podpis opiekuna prawnego
……………………………………………………..
Czytelny podpis opiekuna prawnego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez UKS Basket Fun (zgodnie z Ustawą
z dnia 29. 08. 97 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z
późniejszymi zmianami)