formularz zgłoszenia psa na egzamin dla psów

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PSA NA EGZAMIN DLA PSÓW PRACUJĄCYCH W
DOGOTERAPII
Dokument opracowany przez Joannę Ciarkowską i Ewę Siemieńską-Tuła
Wszelkie prawa zastrzeżone.
© DOGFIELD 2011
Imię i nazwisko przewodnika psa w czasie egzaminu …………………………………………………………………………………………………..
Dokładny adres przewodnika psa w czasie egzaminu ……………………….………………………………………………………………………….
Adres email………………………………………………………………………………………………….Telefon……………………………………………………….
Imię psa (codzienne/rodowodowe) …………………………………………………………………………………………………………………………………
Data urodzenia psa……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nr chipu/tatuażu……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Rasa psa/pies w typie……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Maść………………………………………………………………………………………………………………Płeć………………………………………………………
Pies przystępuje do egzaminu w klasie:
1
PIES-W Pies Wizytujący
PIES-T Pies Terapeutyczny
2 Informuję, że zapoznałam/em się z Regulaminem Egzaminu dla psów pracujących w dogoterapii (dostępny w
osobnym pliku do pobrania ze strony www.dogfield.pl) i zgadzam się na warunki w nim przedstawione.
Informacje o sposobie płatności za egzamin:
Opłata za egzamin w jednej klasie wynosi 70 zł.
Opłata za egzamin w dwóch klasach jednocześnie wynosi 100 zł.
Opłatę należy przelać na konto DOGFIELD JMC - ul. Gen. J. Bema 31; 59-307 Raszówka; numer 60 1500 1504 1215 0004 3091 0000; tytuł
przelewu: „Opłata za egzamin psa + nazwisko przewodnika” w terminie do 7 dni przed datą egzaminu.
Informacje o sposobie zgłoszenia psa na egzamin:
Należy wypełnić niniejszy formularz a następnie przesłać go mailem na adres [email protected] z potwierdzeniem wpłaty za egzamin na konto
DOGFIELD JMC w terminie do 7 dni przed datą egzaminu.
Firma DOGFIELD JMC zastrzega sobie prawo do odwołania egzaminu w przypadku braku chętnych w terminie do 7 dni przed umówioną datą.
Zgłaszający się są informowani indywidualnie (mailowo) o miejscu i godzinie rozpoczęcia egzaminu.
Data i podpis Przewodnika psa
…………………………………………………………………….
1
2
Właściwe zakreślić
Zaznaczyć krzyżykiem
Data i podpis Organizującego Egzamin
……………………………………………………………………………………………...