Wniosek dostępu Czynsze on-line

Pruszkowska Spółdzielnia Mieszkaniowa
05-800 Pruszków
ul. Bolesława Prusa 86
WNIOSEK DOSTĘPU DO MODUŁU CZYNSZE ON-LINE
Imię i nazwisko………………………………………………………………………………
PESEL……………………………………………………………………………………….
Rodzaj dokumentu tożsamości
Seria i nr dokumentu……………………………………………………………………….
Adres (miejscowość, kod pocztowy
nazwa ulicy, nr domu/nr lokalu………………………………………………….....
Telefon kontaktowy…………………………………………………………………………
Adres e-mail…………………………………………………………………………………
Rodzaj zgłoszenia:
⃰ Rejestracja konta Czynsze on-line
⃰ Usunięcie konta Czynsze on-line
⃰ - niepotrzebne skreślić
Data wypełnienia wniosku i podpis……………………………………………………
Oświadczam, że przyjąłem/przyjęłam do wiadomości Regulamin i akceptuję go oraz otrzymałem/otrzymałam
wydruk zawierający identyfikator oraz hasło dostępu do modułu Czynsze on-line a także wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji
działania systemu Czynsze on-line.