docUntitled
download 
Reklamacja Transkrypt
Untitled
Dzieci chore, niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju Dzieci chore, niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju pod redakcją naukową Beaty Cytowskiej, Barbary Winczury i Andrzeja Stawarskiego Kraków 2008 © Copyright by Oficyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków 2008 Recenzent: prof. dr hab. med. Ludwika Sadowska prof. dr hab. Władysław Dykcik Redakcja merytoryczna: Beata Cytowska Barbara Winczura Andrzej Stawarski Redakcja wydawnicza: Beata Bednarz Małgorzata Miller Projekt okładki: Anna M. Damasiewicz ISBN 978-83-7308-875-7 Oficyna Wydawnicza „Impuls” 30-619 Kraków, ul. Turniejowa 59/5 tel. (012) 422-41-80, fax (012) 422-59-47 www.impulsoficyna.com.pl, e-mail: [email protected] Wydanie I, Kraków 2008 Spis treści Przedmowa ................................................................................................... 9 Wstęp ........................................................................................................... 13 Karolina A. Pesz, Robert Śmigiel Dziecko z zespołem Pataua (trisomią chromosomu 13) ............................... 15 Krzysztof Szczęsny, Maria Wojdyło, Andrzej Stawarski Dziecko z rdzeniowym zanikiem mięśni ...................................................... 23 Maria Wojdyło, Krzysztof Szczęsny, Andrzej Stawarski Dziecko z dystrofią mięśniową ..................................................................... 35 Robert Śmigiel, Karolina A. Pesz Dziecko z zespołem Robinowa ..................................................................... 47 Tomasz Pytrus Dziecko z mukopolisacharydozą ................................................................... 53 Krzysztof Matusiewicz, Andrzej Stawarski Dziecko z fakomatozą .................................................................................. 65 Robert Śmigiel, Karolina A. Pesz Dziecko z zespołem Seckela ......................................................................... 77 Bernadeta Szczupał Dziecko z zespołem Aperta .......................................................................... 83 Adam A. Zych Dziecko z przedwczesnym starzeniem się ..................................................... 95 Agata Gruna-Ożarowska Dziecko z zespołem Nijmegen ..................................................................... 109 Spis treści Alina Czapiga Dziecko z zespołem Cri du Chat ................................................................. 121 Krzysztof Matusiewicz, Andrzej Stawarski Dziecko z zespołem Cornelii de Lange ........................................................ 131 Tomasz Hutyra, Krystyna Mowszet, Andrzej Stawarski Dziecko z zespołem Silvera–Russella ........................................................... 145 Małgorzata Ruczka, Tomasz Pytrus, Małgorzata Jackowska-Adamska Dziecko z chorobą von Hippela–Lindaua .................................................... 153 Beata Wikiera, Anna Noczyńska Dziecko z zespołem Turnera ........................................................................ 165 Beata Wikiera, Anna Noczyńska Dziecko z zespołem Klinefeltera i innymi formami polisomii chromosomów płciowych ............................................................. 177 Marta Sarnowska, Andrzej Stawarski Dziecko z sarkoidozą .................................................................................... 189 Krystyna Mowszet, Tomasz Hutyra Dziecko z fenyloketonurią ............................................................................ 201 Beata Cytowska Dziecko z zespołem Angelmana ................................................................... 217 Tomasz Hutyra, Krystyna Mowszet, Andrzej Stawarski Dziecko z zespołem Williamsa ..................................................................... 233 Elżbieta Maria Minczakiewicz Dziecko z zespołem Pradera–Williego ......................................................... 243 Aneta Kochanowicz Dziecko z syndromem apallicznym .............................................................. 261 Marzenna Zaorska Dziecko z zespołem Ushera .......................................................................... 275 Jolanta Gnitecka Dziecko z artrogrypozą ................................................................................. 287 Spis treści Małgorzata Krause, Andrzej Kozik Dziecko z padaczką ...................................................................................... 299 Barbara Iwańczak, Franciszek Iwańczak, Małgorzata Jackowska-Adamska Dziecko z chorobą trzewną .......................................................................... 319 Danuta Pluta-Wojciechowska Dziecko z wadą rozwojową twarzoczaszki .................................................... 331 Barbara Winczura Dziecko z autyzmem .................................................................................... 349 Ewa Pisula Dziecko z zespołem Aspergera ..................................................................... 375 Alina Czapiga Dziecko z zespołem Tourette’a ..................................................................... 389 Maria Piszczek Dziecko ze schizofrenią ................................................................................ 399 Małgorzata Przepióra Dziecko z zaburzeniami typu borderline ........................................................ 417 Małgorzata Skórczyńska Dziecko z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi (ADHD) ............................................... 433 Julita Urbaniuk Dziecko z mutyzmem wybiórczym ............................................................... 455 Julita Urbaniuk Dziecko z fobią społeczną ............................................................................ 471 Małgorzata Przepióra Dziecko z zespołem stresu pourazowego ...................................................... 479 Maria Szecówka-Nowak Dziecko z zaburzeniami zachowania ............................................................ 495 Beata Cytowska Dziecko z chorobą sierocą ............................................................................ 509 Przedmowa Współczesne ujmowanie choroby człowieka jako zjawiska biopsychospołecznego sprawia, że problemy osób dotkniętych przewlekłymi chorobami i zespołami zaburzeń chorobowych są przedmiotem zainteresowań nie tylko specjalistów medycyny, ale także przedstawicieli nauk społecznych i humanistycznych. Choroba, traktowana jako stresor obciążający psychofizycznie człowieka, postrzegana jest w całej złożoności jej czynników etiologicznych, właściwości jej klinicznego obrazu oraz zagrożeń, jakie ona stwarza dla jego zdrowia, rozwoju i społecznego funkcjonowania. Równocześnie problemy ludzi chorych wyjaśniane są w kontekście ich środowiska w wymiarze makro- i mikrospołecznym. Humanizacja stosunku do człowieka, osiągnięta dzięki rezygnacji z wyłącznie biologicznego podejścia do choroby i walki z nią tylko za pomocą procedur medycznych, rozszerzyła przedmiot zainteresowań badaczy na problemy psychologiczne i społeczne ludzi chorych. Miało to znaczący wpływ na wzbogacenie procesu rehabilitacji fizycznej i zawodowej o działania z zakresu rehabilitacji psychicznej i społecznej. Wprowadzanie w ramach tych rodzajów rehabilitacji metod psychoterapii oraz terapii odwołującej się do różnych form aktywności człowieka (np. arteterapii, ergoterapii, biblioterapii, ludoterapii, socjoterapii itd.) umożliwiło oddziaływanie na różne sfery jego osobowości. Dziecko dotknięte przewlekłą chorobą jest szczególnym pacjentem, gdyż znajduje się ono w okresie wszechstronnego rozwoju, który w przebiegu choroby może ulec zaburzeniu. Przewlekła choroba naraża dziecko na długotrwały dyskomfort psychiczny wywołany złym samopoczuciem, doznawaniem bólu, zaburzeniem różnych układów jego organizmu, regresem sił i sprawności psychofizycznej. Stresujące dla dziecka są także zabiegi medyczne stosowane w procesie leczenia oraz sama hospitalizacja wraz z jatrogenią, utrzymującą się nadal w wielu oddziałach szpitali. W konsekwencji tych doznań wiodącym symptomem złego samopoczucia dziecka jest lęk, od którego nie potrafi się ono samo uwolnić. Stąd nieocenioną wartość ma włączanie w proces rehabilitacji dziecka różnych rodzajów terapii, które wzbogacają ten proces, niejako „użyźniają go”, dzięki różnorodności stosowa- 10 Przedmowa nych bodźców i oddziaływań. Szczególnie pomocne w rehabilitacji są te rodzaje terapii, które łagodzą cierpienie doznawane przez dziecko w przebiegu choroby, jego poczucie krzywdy i osamotnienia, pomagają mu przezwyciężać lęk i odzyskiwać dobre samopoczucie. Dużą wartość terapeutyczną mają także oddziaływania skierowane na poprawę stosunku rodziców do chorego dziecka, wzmocnienie ich kompetencji niezbędnych w jego rehabilitacji oraz na polepszenie relacji między nim a rodzicami. Jest to sfera zaniedbana przez tradycyjną medycynę, skoncentrowaną na medycznych aspektach choroby. Włączenie rodziców w proces rehabilitacji dziecka, ich podmiotowy i kompetentny w tym udział staje się kanonem dla specjalistów. To oni są odpowiedzialni za pełną gotowość rodziców do uczestnictwa w procesie rehabilitacji dziecka. O gotowości tej decydują wyposażenie rodziców w wiedzę o chorobie dziecka, stosowanym leczeniu, zaleceniach prozdrowotnych oraz umiejętność opiekuńczego i rehabilitacyjnego postępowania z nim. Za bardzo ważne przejawy tej gotowości uznaje się akceptujący i spolegliwy stosunek rodziców do dziecka oraz zdolność nawiązywania z nim emocjonalnego i językowego kontaktu. Osiągnięcie przez rodziców gotowości do podmiotowego udziału w procesie rehabilitacji dziecka wymaga stałej współpracy specjalistów z nimi, wymiany informacji, oddziaływań instruktażowych wobec nich, a w wielu przypadkach także terapii zaburzonych relacji wewnątrzrodzinnych. Z perspektywy ekologicznej rodzina traktowana jest jako źródło czynników z jednej strony prozdrowotnych, a z drugiej – etiologicznych wielu chorób pojawiających się u jej członków. Do czynników tych zalicza się nie tylko niedostatki w zaspokojeniu biologicznych i zdrowotnych potrzeb, ale także zaburzenia we współżyciu w rodzinie i zdrowia psychicznego rodziców oraz relacji emocjonalnych i interakcji między członkami rodziny. Rodziny dotknięte tego rodzaju zaburzeniami również źle adaptują się do wymogów związanych z przewlekłą chorobą i wykazują małą podatność na włączanie się w proces jego rehabilitacji. Holistyczne podejście do dziecka obciążonego chorobą wskazuje także na potrzebę wspierania go w procesie edukacji, który zwykle jest zakłócony. Właściwe rozumienie przez nauczycieli stanów biopsychicznych chorego dziecka i umiejętność dostosowania do jego możliwości tempa nauczania, wymagań programowych, organizacji pracy na lekcji i stosowanych metod ułatwiają jego edukację. Jest to możliwe wówczas, gdy nauczyciele są zainteresowani udzielaniem dziecku dydaktycznego wsparcia, poszukują informacji o jego chorobie i jej wpływie na jego psychikę i zachowanie się oraz utrzymują stały kontakt z rodzicami ucznia. Kontakt ten powinien być także utrzymywany między terapeutami, prowadzącymi zajęcia z dzieckiem, i jego rodzicami. Dzięki temu rodzice stają się w pełni świadomi oddziaływań rehabilitacyjnych prowadzonych przez specjalistów i nabywają umiejętności kontynuowania niektórych z nich w warunkach domowych. We współczesnej rehabilitacji dąży się także do podmiotowego traktowania dziecka w procesie rehabilitacji zgodnie z jego poziomem rozwoju w danym Przedmowa 11 wieku. Stąd za ważne zadanie rehabilitacji psychicznej uznaje się kształtowanie u dziecka właściwego obrazu własnej choroby oraz konstruktywnego stosunku do procesu leczenia. Rozmowy rodziców i specjalistów z dzieckiem na temat jego choroby i sposobów leczenia, dostosowane do poziomu jego rozwoju i stanu samopoczucia, nie tylko wpływają na kształtowanie u niego struktury poznawczej, jaką jest obraz własnej choroby, ale sprzyjają także usuwaniu ze świadomości dziecka nieracjonalnych wyobrażeń na temat choroby, złagodzeniu jego lęków oraz wzmocnieniu jego motywacji do aktywnego udziału w walce z chorobą. Poprawa samopoczucia dziecka, uwolnienie go od pesymistycznego nastawienia do choroby i jej leczenia, złagodzenie jego poczucia osamotnienia mają zasadnicze znaczenie dla efektywnego procesu rehabilitacji. Dziecko konstruktywnie nastawione do stosowanych w tym procesie procedur medycznych staje się pacjentem spokojniej poddającym się tym procedurom, bardziej zdyscyplinowanym i aktywnie włączającym się w walkę ze swoją chorobą. Osiągnięcie takiego stanu psychicznego u dziecka obciążonego chorobą uznaje się za główne zadanie jego rehabilitacji psychicznej i prowadzonych w jej ramach terapii. Holistyczne podejście do dziecka obciążonego chorobą rozszerzyło zainteresowania badaczy na przeżycia i stany psychoemocjonalne doznawane przez nie w przebiegu choroby, na zmiany w sferze jego struktur poznawczych (takich jak: poczucie własnej wartości, samoocena, obraz własnej osoby) oraz w sferze jego sprawności intelektualnej. Zwrócono także uwagę na względnie trwałe zmiany osobowości utrudniające dziecku społeczne funkcjonowanie. Zaczęto doceniać pogląd, że przewlekła choroba somatyczna wszechogarnia dziecko i niekorzystnie wpływa na wszystkie sfery jego rozwoju. W niektórych sferach może pozostawiać trwałe ślady utrudniające dziecku prawidłowy rozwój i naznaczające je na całe życie. Na szczególne problemy natury psychicznej i społecznej narażone są dzieci cierpiące na choroby nieuleczalne, z którymi muszą radzić sobie zwykle od wczesnego dzieciństwa aż do śmierci. Konsekwencją holistycznego podejścia jest intensywny rozwój badań i myśli teoretycznej tworzonej przez przedstawicieli psychologii, socjologii, ekologii i pedagogiki. Także przedstawiciele różnych nauk medycznych podejmują tematy z zakresu psychicznych i społecznych aspektów chorób, w kontekście ich tła ekologicznego oraz uwarunkowań społecznych. Przedmiotem badań i zainteresowań teoretycznych stały się zjawiska, którymi w przeszłości zajmowali się głównie filozofowie i poeci. Można tu wymienić przykładowo cierpienie, umieranie, lęk, psychiczne wsparcie, osamotnienie. Wiele problemów zostało opracowanych w minionym wieku po raz pierwszy. Są to m.in.: psychologiczna i socjologiczna koncepcja choroby, relacja między chorobą a osobowością i stylem życia człowieka, ekologiczne uwarunkowania cywilizacyjnych chorób, relacje i interakcje między lekarzem i pacjentem, jatrogenia szpitali. Tak jak w wielu innych naukach, w omawianym przedmiocie teoria wyprzedza praktykę, której postęp napotyka wiele ograniczeń natury mentalnej, finansowej 12 Przedmowa organizacyjnej i innej. Optymizm budzi jednak to, że choroba, jako nieuniknione zjawisko w życiu człowieka, które często nęka go już w dzieciństwie, jest coraz lepiej poznawana, a człowiek nią dotknięty jest coraz lepiej rozumiany. Dzięki temu można mieć nadzieję, że potrzeby ludzi chorych będą w społeczeństwie coraz lepiej zaspokajane. Szczególną wartością społeczną jest rozwój wiedzy o dzieciach chorych, który wspierają także autorzy treści zawartych w niniejszej książce. prof. dr hab. Aleksandra Maciarz Wstęp Z przyjemnością oddajemy do rąk Czytelników książkę podejmującą zagadnienia chorób, niepełnosprawności i utrudnień rozwojowych u dzieci. Niniejsza publikacja została przygotowana przez specjalistów różnych dziedzin – lekarzy, psychologów, pedagogów, logopedów, fizjoterapeutów. Pomysł na jej powstanie zrodził się pod wpływem kilku czynników. Po pierwsze, na skutek rozpowszechnienia diagnostyki prenatalnej i genetycznej oraz ogólnej tendencji do wczesnego wykrywania przyczyn nieprawidłowości rozwojowych u dzieci; w praktyce obserwuje się coraz więcej przypadków nieznanych dotychczas chorób i zaburzeń rozwojowych diagnozowanych u najmłodszych. Oczekuje się więc publikacji przybliżających te zagadnienia. Po drugie, coraz więcej terapeutów różnych specjalności pragnie zdobywać i wykorzystywać w swojej pracy wiedzę na temat postępowania ze zgłaszającymi się do terapii, rehabilitacji czy szeroko pojętej edukacji chorymi, niepełnosprawnymi dziećmi. Po trzecie, struktura treści tej książki została tak pomyślana, aby była przydatna dla studentów kierunków akademickich zainteresowanych przedstawioną w niej problematyką. Mamy nadzieję, że jej treść poszerzy ich wiedzę na temat chorób i nieprawidłowości rozwojowych u dzieci oraz stanie się podstawą do wielu analiz i dyskusji. Ważnym bodźcem do poruszenia tej problematyki były różne formy interaktywności rodziców dzieci z wadami i zaburzeniami w rozwoju. Przygotowując tę publikację, nie można było oczywiście o nich zapomnieć. Opiekunowie, powierzając specjalistom swoje dzieci i stawiając im różne pytania, inspirowali twórczo do poszukiwań, przekazywali własne obserwacje i jednocześnie wyrażali zainteresowanie powstaniem publikacji pozwalającej na zdobycie nowych lub kolejnych informacji o chorobie swojego dziecka i jej komplikacjach. Byli dla piszących wsparciem i zachętą. Autorzy poszczególnych rozdziałów opracowali zagadnienia według określonego klucza. Schemat ten przejawia się w ujednoliceniu tytułów przygotowanych tekstów, którym nadano formułę rozpoczynającą się od słów: „Dziecko z...”. To tylko techniczna strona ujęcia analizowanej problematyki. Najistotniejsza 14 Wstęp jest oczywiście jej strona merytoryczna. Każdy artykuł zawiera wątek dotyczący etiologii i diagnozy poszczególnych chorób oraz utrudnień w funkcjonowaniu osoby nimi dotkniętej. Autorzy dążyli do przedstawienia poruszanych kwestii z perspektywy terapii chorego dziecka i jego rodziny. Mamy nadzieję, że cel ten udało im się osiągnąć. Pomimo skomplikowanego obrazu zaburzeń i ich obciążającego wpływu na człowieka starali się pokazać drogę do sukcesu w postępowaniu medycznym, terapeutycznym, rehabilitacyjnym oraz edukacyjnym z chorym, niepełnosprawnym dzieckiem. Ze swej strony pragniemy podziękować za współpracę autorom poszczególnych artykułów. Zamierzaliśmy w duchu tej samej idei pomocy i wsparcia połączyć posiadaną wiedzę, siły, doświadczenie i kompetencje zawodowe, aby jak najlepiej i doskonalej służyć małemu, cierpiącemu człowiekowi. Wierzymy, że możemy podejmować i prowadzić wszechstronną współpracę właśnie na poziomie interdyscyplinarnym, czego próbą jest oddana do rąk Czytelników książka. Dziękujemy gorąco naszym recenzentom: Pani Profesor Ludwice Sadowskiej i Panu Profesorowi Władysławowi Dykcikowi, za wnikliwe uwagi i cenne wskazówki. Słowa szczególnej wdzięczności kierujemy do Pani Profesor Aleksandry Maciarz za zachętę i wsparcie podczas przygotowywania pracy do druku oraz za Przedmowę, która doskonale podkreśla klimat podjętej tematyki. Żywimy głęboką nadzieję na pozytywne przyjęcie niniejszej publikacji. Beata Cytowska Barbara Winczura Andrzej Stawarski Karolina A. Pesz Katedra i Zakład Genetyki Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Robert Śmigiel Katedra i Zakład Genetyki Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Dziecko z zespołem Pataua (trisomią chromosomu 13) Wprowadzenie Źródła encyklopedyczne podają, że pierwszy opis zespołu charakterystycznego fenotypu morfologicznego, który dziś rozpoznaje się jako zespół Pataua, zamieścił w swoim dziele w 1656 roku duński anatom i matematyk Thomas Bartholinus (zatytułowanym Historiarum anatomicarum rariorum centuria III et IV. Ujusdem cura accessare observationes anatomicae). Dopiero kilka wieków później (w 1953 roku) odkrycie chromosomów i oznaczenie ich prawidłowej liczby u człowieka, co zrewolucjonizowało świat genetyki, pozwoliło na identyfikację przyczyn występujących u niektórych dzieci wad i zaburzeń rozwojowych. Pod koniec lat pięćdziesiątych ubiegłego wieku pojawiły się liczne doniesienia dotyczące liczbowych zaburzeń chromosomowych, tzw. aneuploidii, i związanych z nimi wrodzonych anomalii. W 1960 roku na łamach brytyjskiego pisma medycznego „Lancet” ukazał się artykuł Klausa Pataua, niemieckiego genetyka, i jego współpracowników, opisujący przypadek występowania dodatkowego chromosomu autosomalnego z grupy D u dziecka z licznymi wadami wrodzonymi (Patau i wsp., 1960). Dzisiaj nazwa „zespół trisomii D” nie jest już stosowana; zastąpiły ją bardziej dokładne określenia: „trisomia chromosomu 13” bądź „zespół Pataua”. Częstotliwość występowania Zespół Pataua jest trzecim co do częstości, po zespole Downa i zespole Edwardsa, zespołem wywołanym trisomią chromosomu autosomalnego. Szacuje się, że występuje on średnio raz na 10 000–20 000 żywo urodzonych dzieci, ale szczegółowe dane pochodzące z poszczególnych krajów różnią się między sobą, czasem dość znacznie (Cassidy, Allanson, 2005). Wiadomo natomiast, że częstość występowania trisomii chromosomu 13, ustalana na podstawie badań prenatalnych, przewyższa częstość urodzeń z tą anomalią, co jest związane z du- 16 Dzieci chore, niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju żym odsetkiem poronień, a także możliwością terminacji ciąży, po prenatalnym zdiagnozowaniu wspomnianej aberracji. Czynnikiem, od którego zależy częstość występowania aneuploidii u potomstwa, jest wiek matki. Im późniejszy wiek zajścia w ciążę, tym większe ryzyko wystąpienia trisomii chromosomu 13 u płodu (Connor, Ferguson-Smith, 1998). Obraz kliniczny Dzieci z zespołem Pataua już przy urodzeniu prezentują wiele małych i dużych anomalii, które dla lekarza neonatologa stanowią podstawę do klinicznego rozpoznania tego zespołu. Do najbardziej charakterystycznych należą: rozszczep wargi i/lub podniebienia, małoocze lub bezocze, dodatkowe palce u rąk i stóp, a także naczyniaki włośniczkowe, ubytki w skórze głowy okolicy potylicznej oraz nieprawidłowo wykształcone i/lub osadzone małżowiny uszne. Obustronny rozszczep wargi z brakiem rynienki nosowo-wargowej, zaburzenia dotyczące gałek ocznych (hipoteloryzm, a w skrajnych przypadkach cyklopia), a także wydatna nasada i czubek nosa stanowią odzwierciedlenie wady mózgu polegającej na zaburzeniu rozwoju przodomózgowia, czyli tzw. holoprosencefalii. U każdego dziecka z facial gestalt (trudne do ujęcia w słowa pierwsze wrażenie obrazu twarzy nasuwające pewne skojarzenia diagnostyczne), sugerującym przodomózgowie jednokomorowe, należy rozważyć występowanie zespołu Pataua. Ponadto u dzieci z trisomią 13 często współistnieją wady narządów wewnętrznych, m.in. serca, układu moczowo-płciowego, układu kostnego i innych. Prawie u 80% dzieci z zespołem Pataua występuje wada serca. Cztery najczęstsze to: ubytek przegrody międzykomorowej, przetrwały przewód Botalla, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej oraz dekstrokardia, czyli prawostronne położenie serca. Wadą, która najczęściej dotyczy układu moczowego, jest wielotorbielowatość nerek, ale zdarza się również nerka podkowiasta czy podwójny moczowód. U chłopców może występować wnętrostwo, nieprawidłowa budowa moszny, u dziewczynek – dwurożna macica (Cassidy, Allanson, 2005; Jones, 1988). Badania diagnostyczne Rozpoznanie kliniczne powinno być zawsze potwierdzone badaniem cytogenetycznym. W tym celu od noworodka pobierana jest próbka krwi, z której następnie są hodowane i izolowane limfocyty. Podział komórek zostaje zatrzymany na etapie metafazy, co pozwala uwidocznić skondensowane chromosomy w mikroskopie świetlnym, po uprzednim ich wybarwieniu. Metafazy są analizowane pod kątem występujących aberracji liczbowych i strukturalnych chromosomów. W przypadkach spornych, przy podejrzeniu mozaikowatości, badanie cytogenetyczne można przeprowadzić na komórkach pochodzących z innych tkanek, np. fibroblastów skóry. K. A. Pesz, R. Śmigiel. Dziecko z zespołem Pataua (trisomią chromosomu 13) 17 Etiologia zaburzenia Przyczynę zespołu Pataua stanowi dodatkowy chromosom 13. Wyróżnia się następujące postacie cytogenetyczne: prostą trisomię, trisomię translokacyjną, postać mozaikową trisomii oraz częściową trisomię chromosomu 13. W trisomii prostej występuje dodatkowa kopia chromosomu; ma to miejsce w około 75% przypadków zespołu Pataua. Najczęściej dodatkowy chromosom jest pochodzenia matczynego i pojawia się na skutek nondysjunkcji w I podziale mejotycznym. Postać translokacyjna, której częstość występowania ocenia się na 20% przypadków, jest wynikiem przeniesienia dodatkowej kopii chromosomu 13 na inny chromosom akrocentryczny, najczęściej na chromosom 14. Taka niezrównoważona translokacja, zwana robertsonowską, może powstać de novo, tzn. występować tylko w komórkach dziecka, ale może być również odziedziczona od któregoś z rodziców będącego nosicielem robertsonowskiej translokacji zrównoważonej. W niewielu przypadkach zespół Pataua występuje w postaci mozaikowej, co oznacza, że w organizmie dziecka współistnieją co najmniej dwie linie komórkowe – jedna o prawidłowym kariotypie i druga, zawierająca dodatkowy chromosom 13. bardzo rzadko jedynie część chromosomu 13 zostaje zduplikowana – wtedy mamy do czynienia z częściową trisomią (Connor, Ferguson-Smith, 1998). Na podstawie analizy korelacji między zmianami genetycznymi a klinicznymi dzieci z częściowymi trisomiami został wysnuty wniosek, że zduplikowane geny pochodzące z części proksymalnej ramienia długiego chromosomu są odpowiedzialne za występowanie rozszczepów wargi i podniebienia oraz ubytków na skórze głowy. Dodatkowe kopie genów znajdujących się w części dystalnej ramienia długiego chromosomu 13 powodują występowanie wydatnej nasady nosa i wielopalczastości (Cassidy, Allanson, 2005). Do zaburzeń rozwoju mózgu wskutek trisomii 13 dochodzi na wczesnym etapie okresu zarodkowego, około trzeciego tygodnia ciąży (Jones, 1988). Ryzyko powtórzenia Celem wykonywania badań cytogenetycznych u dzieci z podejrzeniem zespołu Pataua jest jednoznaczne potwierdzenie bądź wykluczenie rozpoznania klinicznego, a także określenie postaci cytogenetycznej zespołu. Ma to kluczowe znaczenie dla rodziców planujących posiadanie dalszego potomstwa. O ile urodzenie dziecka z prostą trisomią bądź postacią mozaikową nie niesie ze sobą wyraźnie zwiększonego ryzyka (1–2% powyżej ryzyka populacyjnego) wystąpienia tej aberracji chromosomowej u kolejnych dzieci, o tyle postać translokacyjna znacznie ryzyko to podwyższa, pod warunkiem że chromosom pochodny został odziedziczony od któregoś z rodziców. Bardzo rzadko, kiedy jedno z rodziców jest nosicielem translokacji między oboma chromosomami z pary 13, nie ma szansy na posiadanie zdrowego potomstwa. Nosiciel taki produkuje gamety wyłącznie 18 Dzieci chore, niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju o nieprawidłowej liczbie chromosomów: nullisomiczne bądź też disomiczne pod względem chromosomu 13. Diagnostyka prenatalna Na dzisiejszym etapie wiedzy medycznej podejrzenie występowania zaburzeń chromosomowych można postawić jeszcze w okresie prenatalnym. Badaniami, które mogą wskazywać na istnienie trisomii chromosomu 13 u płodu, jest m.in. test PAPP-A – biochemiczne badanie surowicy krwi matki oraz badanie ultrasonograficzne płodu. Nieprawidłowy wynik testu przesiewowego bądź też wykrycie wad anatomicznych płodu w badaniu USG jest wskazaniem do inwazyjnej diagnostyki prenatalnej. Najczęściej stosowaną metodą jest amniopunkcja, czyli nakłucie worka owodniowego i pobranie kilkunastu mililitrów płynu owodniowego, w którym znajdują się złuszczone komórki płodu, tzw. amniocyty. Badanie cytogenetyczne amniocytów jest badaniem rozstrzygającym, które jednoznacznie potwierdza bądź wyklucza trisomię chromosomu 13 u płodu. Rokowanie Z danych opublikowanych w ostatnich latach w literaturze przedmiotu wynika, że około jedna czwarta noworodków, które przychodzą na świat z zespołem Pataua, umiera podczas pierwszej doby od urodzenia, a około połowa w pierwszym tygodniu życia (Rasmussen i wsp., 2003; Brewer i wsp., 2002). Dotychczas sądzono, że tak wysoka śmiertelność wiąże się ze współistniejącymi wrodzonymi wadami serca. Ostatnie doniesienia sugerują jednak, że pierwotną przyczyną wczesnych zgonów są bezdech centralny i inne zaburzenia oddychania związane z nadciśnieniem płucnym oraz nawracającymi infekcjami układu oddechowego (często wywołanymi refluksem przełykowo-żołądkowym). Szansa na przeżycie pierwszego miesiąca przez dzieci z zespołem Pataua sięga 30%, natomiast odsetek dzieci, które przeżywają pierwszy rok, waha się od 5 do 10% (Iliopoulos i wsp., 2006; Rasmussen i wsp., 2003; Baty, Blackburn, Carey, 1994). Przebieg kliniczny Niemowlęta z trisomią chromosomu 13 słabo przybierają na wadze, często zarówno obwód głowy, masa ciała, jak i długość są bardzo małe i utrzymują się poniżej 3 centyla (Baty i wsp., 1994). Nawet jeżeli nie wystąpił rozszczep wargi i podniebienia, uniemożliwiający karmienie piersią bądź butelką, większość dzieci będzie wymagała już od urodzenia żywienia parenteralnego lub sondą dożołądkową ze względu na zaburzone odruchy ssania i przełykania. Dodatkowym problemem jest występujący u dzieci z zespołem Pataua refluks przełykowo-żołądkowy. K. A. Pesz, R. Śmigiel. Dziecko z zespołem Pataua (trisomią chromosomu 13) 19 Wady anatomiczne mózgu występujące u dzieci z zespołem Pataua pociągają za sobą zaburzenia funkcjonalne układu nerwowego. Początkowo napięcie mięśniowe jest obniżone, z czasem staje się nadmierne. U około połowy dzieci występują drgawki, które mogą być trudne do opanowania leczeniem farmakologicznym. Istotnym problemem jest występowanie bezdechów pochodzenia centralnego. Ogólnie rzecz biorąc, uważa się, że brak holoprosencefalii może być korzystnym czynnikiem prognostycznym dotyczącym przeżycia dziecka z zespołem Pataua (Cassidy, Allanson, 2005). W zespole Pataua opisuje się różnego rodzaju wady oczu. U ponad połowy dzieci występują małoocze, bezocze lub brak tęczówki. Powikłaniami tych wad mogą być zarówno zaćma, jak i jaskra, które doprowadzają do zaburzeń widzenia (tamże; Jones, 1988). Opisywane w literaturze przedmiotu przypadki dzieci z trisomią 13, które przeżyły dłużej niż rok, świadczą o głębokim opóźnieniu rozwoju psychoruchowego występującym w tym zespole. Takie dzieci nie chodzą samodzielnie, nie mówią. Dodatkowym objawem utrudniającym rozwój psychoruchowy dziecka z zespołem Pataua jest występujący często u niego głęboki niedosłuch. Nie oznacza to jednej kompletnej niemożności nabywania pewnych umiejętności – samodzielnego siedzenia, chwytania przedmiotów, wykazywania zainteresowania otaczającymi zjawiskami (Iliopoulos i wsp., 2006; Baty i wsp., 1994). Problemy psychologiczne Jeżeli istniały wskazania do przeprowadzenia inwazyjnych badań prenatalnych, rodzice dowiadują się o występowaniu trisomii chromosomu 13 u płodu jeszcze na wczesnych etapach ciąży. Zostają wtedy postawieni przed dramatyczną decyzją o jej kontynuowaniu bądź terminacji. Informacje, które otrzymują, są oparte na statystykach i nieubłaganie świadczą o niepomyślnym rokowaniu rozwoju lub przeżycia. Rodzice, niezależnie od decyzji, jaką podejmą, powinni być otoczeni szczególną opieką psychologiczną oraz wsparciem ze strony środowiska medycznego. Urodzenie ciężko uszkodzonego dziecka jest dla rodziców zaskoczeniem i zawiedzeniem wszystkich nadziei związanych z przyjściem na świat potomstwa. W obliczu tak trudnej sytuacji ocena, co tak naprawdę leży w najlepszym interesie dziecka, może wzbudzać sprzeczne i ambiwalentne uczucia. Rodzice dziecka z trisomią 13, dowiadując się o wysokim prawdopodobieństwie jego zgonu, wraz z personelem medycznym biorą udział w podejmowaniu decyzji dotyczących resuscytacji, ewentualnych operacji, interwencji chirurgicznych, intensywnej terapii i przedłużania życia. Personel medyczny, oprócz udzielania wyczerpujących informacji o stanie zdrowia dziecka, powinien unikać raniących słów i określeń, a także wykazać się taktem i zrozumieniem dla reakcji rodziców. 20 Dzieci chore, niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju Wraz z upływem czasu rodzice muszą liczyć się z jednej strony z nadal utrzymującym się wysokim ryzykiem śmierci dziecka, a z drugiej – poważnych zaburzeń rozwojowych. Być może dziecko urodzone z zespołem Pataua nie będzie nigdy w stanie opuścić oddziałów intensywnej terapii czy patologii noworodka, ale powinniśmy dołożyć wszelkich starań, aby oszczędzić mu cierpień, a rodzicom umożliwić kontakt z ich synem lub córką. Ważne jest, aby tych dzieci nie spisywać od razu na straty, zwłaszcza że nie dysponujemy adekwatnymi narzędziami rokowania ich rozwoju czy przeżycia. Doktorzy John Carey i Scott Showalter, którzy ściśle współpracują z amerykańską Grupą Wsparcia dla Rodziców Dzieci z trisomią 18, 13 i Zespołami Pokrewnymi (z ang. SOFT – Support Organization for Trisomy 18, 13 and Related Disorders), podkreślają, że aż od 5 do 10% dzieci z tymi aberracjami chromosomowymi przeżywa pierwszy rok. Zatem zespoły te nie powinny być jednoznacznie określane jako „letalne” (sformułowanie to jest przez lekarzy nadużywane). Ponadto zwracają oni uwagę na fakt, że dzieci te, mimo wielu ograniczeń rozwojowych, osiągają do pewnego stopnia „kamienie milowe”: nawiązują kontakt emocjonalny z najbliższymi osobami w rodzinie, reagują na ich obecność, potrafią się uśmiechać i czasem zdobywają takie umiejętności, jak samodzielne spożywanie posiłków. Rodzice mogą i powinni odgrywać znaczącą rolę w podejmowaniu decyzji dotyczących opieki nad ich niepełnosprawnymi dziećmi. Każdy rodzic staje się po pewnym czasie ekspertem od swojego dziecka. Zdarza się, że poglądy rodziców na „interes dziecka” różnią się od poglądów lekarzy, ale rodzice otrzymujący wiarygodne informacje i świadomi istniejących zagrożeń i korzyści mogą się stać pomocą w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Należy pamiętać, że każde dziecko – niezależnie od tego, czy przyszło na świat z prawidłowym czy nieprawidłowym zestawem chromosomów – zasługuje na naszą troskę i szacunek. Decyzje odnośnie do postępowania medycznego i terapeutycznego powinny być rozpatrywane indywidualnie, w zależności od istniejących warunków i możliwości, oraz podejmowane w porozumieniu z rodzicami. Byłoby dobrze, gdyby lekarze, pielęgniarki, terapeuci i opiekunowie nie traktowali dzieci z zespołem Pataua jako interesującego przypadku wad wrodzonych, ale potrafili dostrzec w nich małego człowieka, mającego swoje potrzeby – niezależnie od faktu, czy jego życie zakończy się dziś czy jutro. K. A. Pesz, R. Śmigiel. Dziecko z zespołem Pataua (trisomią chromosomu 13) 21 Bibliografia Baty B. J., Blackburn B. L., Carey J. C., Natural History of Trisomy 18 and 13: I. Growth, Physical Assessment, Medical Histories, Survival, and Recurrence Risk, „American Journal of Medical Genetics” 1994a, 49, 175–88. Baty B. J., Blackburn B. L., Carey J. C., Natural History of Trisomy 18 and 13: II. Psychomotor Development, „American Journal of Medical Genetics” 1994b, 49, 189–194. Brewer C. M., Holloway S. H., Stone D. H., Carothers A. D., FitzPatrick D. R., Survival in Trisomy 13 and Trisomy 18 Cases Ascertained from Population Based Registers, „Journal of Medical Genetics” 2002, 39, 54–57. Cassidy S. B., Allanson J. E. (red.), Management of Genetic Syndromes, Wiley-Liss, Hoboken, N.Y. 2005 (rozdział: „Trisomy 18 and Trisomy 13 Syndromes”). Connor J. M., Ferguson-Smith M. A., Podstawy genetyki medycznej, tłum. E. Fidziańska, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998. Delatycki M., Gardner R. J., Three Cases of Trisomy 13 Mosaicism and a Review of Literature, „Clinical Genetics” 1997, 51, 403–407. Iliopoulos D., Sekerli E., Vassiliou G., Sidiropoulou V., Topalidis A., Dimopoulou D., Voyiatzis N., Patau Syndrome With a Long Survival (146 months): A Clinical Report and Review of Literature, „American Journal of Medical Genetics” 2006, 140, 92–93. Jones K. L., Smith’s Recognizable Patterns of Human Malformation, WB Saunders, Philadelphia 1988. Patau K., Smith D. W., Therman E., Inhorn S. L., Multiple Congenital Anomaly Caused by an Extra Autosome, „Lancet” 1960, 1, 790–793. Rasmussen S. A., Wong L. C., Yang Q., May K. M., Friedman J. M., Population-based Analyses of Mortality in Trisomy 13 and 18, „Pediatrics” 2003, 111, 777–784. Netografia http://www.trisomy.org – strona amerykańskiej Grupy Wsparcia dla Rodziców Dzieci z trisomią 18, 13 i Zespołami Pokrewnymi, SOFT. http://www.gen.org.pl – strona Stowarzyszenia na rzecz Dzieci z Zaburzeniami Genetycznymi. http://www.psouu.org.pl/index.php – strona Polskiego Stowarzyszenia na rzecz Osób Upośledzonych Umysłowo. http://www.dlaczego.org.pl – serwis dla rodziców po stracie i dla rodziców dzieci chorych. Krzysztof Szczęsny Oddział Pediatrii i Gastroenterologii Akademicki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu Maria Wojdyło Oddział Neurologii Dziecięcej Dolnośląski Szpital Specjalistyczny im. T. Marciniaka we Wrocławiu Andrzej Stawarski II Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Dziecko z rdzeniowym zanikiem mięśni Wprowadzenie Rdzeniowe zaniki mięśni (SMA – Spinal Muscular Atrophy) to grupa chorób, u podłoża których leży zwyrodnienie komórek ruchowych rogu przedniego rdzenia kręgowego, czasem również jąder opuszki, rozpoczynających się w życiu płodowym i postępujących w okresie niemowlęcym oraz wczesnego dzieciństwa. Postępujące odnerwienie mięśni jest częściowo kompensowane przez reinerwację pochodzącą z pobliskiej jednostki ruchowej. Proces ten prowadzi do powstania olbrzymich jednostek ruchowych, jednak gdy reinerwująca jednostka ruchowa zostaje wciągnięta w proces chorobowy, dochodzi do zaniku należących do niej włókien mięśniowych. Ośrodkowy neuron ruchowy pozostaje nieuszkodzony (Nelson, Behrman, Kliegman, 1996). W konsekwencji utrata neuronów ruchowych rdzenia kręgowego prowadzi do postępującego niedowładu i zaniku mięśni. Za komunikację pomiędzy rdzeniem kręgowym a poszczególnymi grupami mięśni odpowiedzialne jest białko SMN (Survival Motor Neuron – przetrwanie neuronu motorycznego). Brak tego białka powoduje zwyrodnienie rogów przednich rdzenia kręgowego, wskutek czego występują problemy z przesyłaniem impulsów z rdzenia kręgowego do mięśni, które ulegają powolnemu zanikowi (Wirth, Brichta, Schrank, 2006). Etiologia zaburzenia Jeszcze przed kilkoma laty brano pod uwagę kilka hipotez dotyczących przyczyn powstania u dziecka rdzeniowego zaniku mięśni, 1. Hipoteza sugerująca, że pierwotna neuroektoderma wytwarza nadmiar neuroblastów ruchowych i innych neuronów, a tylko około połowa komórek przeżywa w postaci dojrzałej komórki nerwowej, natomiast ich 24 Dzieci chore, niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju nadmiar ulega zwyrodnieniu i zanika. Jeżeli mechanizm, który zatrzymuje fizjologiczną śmierć komórki przestaje działać, śmierć neuronów może zachodzić w późniejszym okresie, także po urodzeniu. 2. Hipoteza sugerująca istnienie defektu transkrypcji neuronalnego RNA, co doprowadza do postępującego zaniku komórek. 3. Związek choroby z zaburzeniami metabolizmu gangliozydów. Żadna z hipotez nie została ostatecznie udowodniona (Czochańska, 1990). Obecnie wiadomo, że SMA jest chorobą genetycznie uwarunkowaną, dziedziczoną autosomalnie recesywnie, spowodowaną mutacjami w genie SMN1 położonym na ramieniu długim chromosomu 5 – (5q 11–13). Delecje prawie jednakowo często zachodzą w postaci ciężkiej i łagodnej, dotyczą one zawsze eksonu 7 lub 7 i 8 i występują w SMA w postaci 1 – w 96%, w postaci 2 – w 94%, a w postaci 3 – w 82%. Stwierdza się wyraźne różnice w ilości produktu genu między poszczególnymi postaciami – największy spadek ilościowy proteiny SMN występuje w postaci 1, najmniejszy w postaci 3 (Hausmanowa-Petrusewicz, 1999). Częstość występowania choroby szacuje się na 1:7000–1:10 000 żywych urodzeń, jednak mutacje w genie SMN1 występują u co 45–50 zdrowej osoby (Gergont, Kaciński, Steczkowska-Klucznik, 2001). U niemal wszystkich dzieci (90–98%) SMA jest spowodowany homozygotyczną delecją genu SMN1, kodującego proteinę zwaną SMN, co jest wykorzystywane w diagnostyce (Zhu Hai-yan i wsp., 2006; Schmalbruch, Haase, 2001). Jak niski poziom w organizmie białka SMN powoduje SMA – nie wiadomo. Każdy człowiek ma jednak „kopię zapasową” genu SMN1 zwaną genem SMN2, który koduje około 10% prawidłowego RNA dla białka SMN i jest dobrym celem badań nad przyszłą terapią genową w SMA. Z przeprowadzonych badań wynika, że dzieci z typem 1 SMA miały 2–3 kopie genu SMN2, z typem 2 SMA 4–5 kopii, z typem zaś 3 SMA miały 6–7 kopii genu SMN2 (Lefebvre i wsp., 1997; Wirth, Brichta, Hahnen, 2006). Obraz kliniczny rdzeniowego zaniku mięśni u dzieci Wyróżnia się następujące postacie SMA (Spinal Muscular Atrophy): 1. Ciężką dziecięcą postać, zwaną dawniej chorobą Werdniga–Hoffmanna lub typem 1 SMA. 2. Późnodziecięcą, wolniej postępującą formę SMA – typem 2 SMA. 3. Bardziej przewlekłą, młodzieńczą postać, zwaną dawniej chorobą Kugelberga–Welandera lub typem 3 SMA. Odmianą szczególną SMA jest choroba Fazio–Londego. Dotyczy ona bardziej pnia mózgu niż rdzenia kręgowego i wyraża się postępującym porażeniem opuszkowym (Nelson, Behrman, Kliegman, 1996). K. Szczęsny, M. Wojdyło, A. Stawarski. Dziecko z rdzeniowym zanikiem... 25 Objawy kliniczne SMA typ 1 (choroba Werdniga–Hoffmanna) Podstawowymi objawami choroby u dzieci są: ciężka hipotonia, uogólnione osłabienie, mała masa mięśni, brak odruchów ścięgnistych oraz zajęcie mięśni języka, twarzy, żwaczy, a zaoszczędzenie mięśni zewnętrznych gałki ocznej i zwieraczy. Już w momencie urodzenia się dziecka mogą wystąpić zespół zaburzeń oddechowych i niemożność przyjmowania pokarmu. Wrodzone przykurcze stawów stwierdza się u około 10% ciężko uszkodzonych noworodków. Ponad 2/3 dzieci umiera do 2. roku życia (Nelson, Behrman, Kliegman, 1996). Dziecko rodzi się wiotkie, matki często podają, że słabo czuły ruchy płodu. Chore dziecko nie unosi głowy, nigdy nie siada samodzielnie. Mięśnie międzyżebrowe są porażone i oddychanie ma głównie tor przeponowy. Krzyk dziecka jest słaby, ssie z trudnością. Zanik mięśni maskowany jest tkanką tłuszczową. Typowym objawem choroby są rytmiczne drżenia palców. Rozwój psychiczny dzieci jest przeważnie bardzo dobry. Nie stwierdza się zaburzeń czucia ani objawów uszkodzenia dróg piramidowych. Jeżeli dzieci przeżywają dłużej, np. przy wentylacji mechanicznej, dochodzi u nich do ogromnych deformacji kręgosłupa i klatki piersiowej, pojawiają się dalsze przykurcze stawowe. Dzieci te są zdumiewająco zdolne, znacznie przewyższają inteligencją swoich rówieśników (Czochańska, 1990). Typ 1 SMA jest najgroźniejszą postacią tej choroby. Najpoważniejszą jej konsekwencją jest powolne porażenie przepony prowadzące do utraty możliwości samodzielnego oddychania i choroby zwanej SMARD1 (Spinal Muscular Atrophy with Respiratory Distress Type 1). Najczęściej dochodzi do tego w pierwszych sześciu miesiącach życia (Mitchell, 2006). Paraliż przepony, manifestujący się jej paradoksalnymi ruchami oraz dusznością, powinien być szybko zdiagnozowany poprzez wykonanie badania ultrasonograficznego lub fluoroskopowego (Giannini, 2006). Uwagę zwraca również brak grasicy lub jej małe rozmiary z obecnością tylko warstwy rdzeniowej, a także niedorozwój układu siateczkowo-środbłonkowego migdałków, śledziony i jelit (Czochańska, 1990). Objawy kliniczne SMA typ 2 Dzieci rodzą się pozornie zdrowe. U niemowląt ssanie i połykanie są zwykle zachowane, nie obserwuje się zaburzeń oddychania. Rozwija się osłabienie mięśni, niemniej wiele dzieci przeżywa do wieku szkolnego. Mowa nosowa i zaburzenia połykania pojawiają się w późniejszym okresie. W pierwszych latach rozwija się obraz choroby podobny do typu 1 SMA, ale zamiast wiotkości na pierwszy plan wysuwają się zniekształcenia klatki piersiowej i kręgosłupa oraz przykurcze stawowe, a zanik mięśni jest łatwo zauważalny z powodu szczupłości dzieci; wyraźne widoczne są fascykulacje. Przy obecnym poziomie medycyny okres przeżycia może być bardzo długi (Nelson, Behrman, Kliegman, 1996). 26 Dzieci chore, niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju Objawy kliniczne SMA typ 3 (choroba Kugelberga–Welandera) Jest to najłagodniejsza postać SMA. Rozwój dziecka w okresie niemowlęcym przebiega prawidłowo. Osłabienie dotyczy przede wszystkim mięśni pasa miednicznego i wykazuje postępujący przebieg. Rzadko występują objawy ze strony mięśni opuszkowych zagrażające uduszeniem (Nelson, Behrman, Kliegman, 1996). Objawy choroby rozpoczynają się zwykle pomiędzy 3. a 18. rokiem życia. Należą do nich opóźnienie rozwoju ruchowego, niezręczny chód, trudności we wstawaniu z pozycji leżącej i we wchodzeniu na schody. Zaniki mięśniowe dotyczą przede wszystkim mięśni ksobnych obręczy biodrowej z przerostem rzekomym lub prawdziwym łydek i pośladków. Obserwuje się osłabienie odruchów ścięgnistych, rzadko powstają deformacje kręgosłupa. W tym typie drżenia pęczkowe są częstsze niż w typie 1 i 2. Opisywano również przypadki kardiomiopatii. Diagnostyka u dzieci z rdzeniowym zanikiem mięśni Istnieje możliwość diagnostyki prenatalnej SMA. Dziś najbardziej nowoczesnym badaniem jest metoda ilościowa MLPA (Multipex Ligation-dependent Probe Amplification) stosowana w Szwecji. Dzięki tej metodzie możliwe jest wykrycie w okresie życia płodowego mutacji w genie SMN1 oraz określenie liczby kopii genu SMN2 u ludzi po urodzeniu (Arkblad i wsp., 2006). Obecnie w diagnostyce SMA stosuje się trzy testy, SSCP (Single-strand Conformational Polymorphism), PCR (Polymerase Chain Reaction) – obie metody wykorzystują niezgodności w kolejności nukleotydów w białkach SMN1 i SMN2. Trzecia metoda szybkiej diagnostyki SMA, zwana DHPLC (Denaturing High-performance Liquid Chromatography), wprowadzana obecnie do diagnostyki laboratoryjnej, polega na znalezieniu homozygotycznej delecji w genie SMN1 i może być wykorzystywana zarówno w okresie życia płodowego, jak i po urodzeniu (Zhu Hai-yan i wsp., 2006). Po urodzeniu dziecka możliwe jest również wykonanie innych badań, np. pobranie bioptatu z mięśnia. W postaci 1 SMA włókna mięśniowe są okrągłe, o małej średnicy, z bardzo dobrze w pierwszym okresie choroby zachowaną strukturą i rzędem dużych jąder; zdarzają się włókna przerosłe oraz niezróżnicowane metabolicznie. W postaci SMA typ 2 w mikroskopie świetlnym widoczne są tylko jądra otoczone sarkolemmą lub masami rozpadłych włókien. W postaci 3 SMA we wczesnym okresie choroby obserwuje się małe jednojądrzaste włókna obok występujących włókien o prawidłowej średnicy oraz przerosłych. W miarę postępu choroby pojawia się coraz więcej włókien przerosłych, tzw. włókna tarczowate, zmiany zwyrodnieniowe oraz przerost tkanki łącznej. Zarówno w typie 2, jak i 3 SMA widoczne jest tzw. grupowanie metaboliczne jednolitego typu włókien na tle obrazu świadczącego o dokonanym zróżnicowaniu (Czochańska, 1990). K. Szczęsny, M. Wojdyło, A. Stawarski. Dziecko z rdzeniowym zanikiem... 27 Podstawowymi enzymami świadczącymi o uszkodzeniu komórki mięśniowej są aminotransferazy oraz frakcja mięśniowa kinazy kreatynowej. W postaci 1 SMA aktywność tych enzymów jest prawidłowa, w postaci 2 SMA, a szczególnie w 3 SMA, jest znacznie podwyższona (może nawet 10-krotnie przewyższać normę) i narasta wraz z czasem trwania choroby. Badanie elektromiograficzne ma bardzo duże znaczenie w diagnostyce – potwierdza neurogenny charakter uszkodzenia, a także pozwala wykrywać tzw. cechy rdzeniowe. Do najważniejszych cech zapisu EMG należą wysoka amplituda ubogiego zapisu wysiłkowego i pojedynczego potencjału, wydłużenie potencjałów i wzrost obszaru jednostki ruchowej. Cechy te charakteryzują głównie zapisy SMA 2 i 3. W postaci pierwszej, oprócz dużych potencjałów, spotyka się także małe. w zapisie EMG choroby Werdniga–Hoffmanna specyficzne jest występowanie w spoczynku rytmicznych wyładowań jednostki ruchowej o częstotliwości 5–15 Hz. Wyładowania te utrzymują się w czasie snu poza fazą REM, a ich intensywność jest proporcjonalna do nasilenia choroby (Czochańska, 1990). Poza ciężkimi postaciami SMA typu 1 szybkość przewodzenia w nerwach obwodowych jest prawidłowa. Schemat badań diagnostycznych w przypadku podejrzenia rdzeniowego zaniku mięśni u dziecka: l. Wywiad uwzględniający przebieg ciąży: –rozwój ruchowy, –ustalenie stopnia osłabienia poszczególnych grup mięśniowych. 2. Badanie przedmiotowe pacjenta i członków rodziny: –stan ogólny, –stan neurologiczny. 3. Badania elektrofizjologiczne: –EMG chorego dziecka, –EMG członków rodziny chorego dziecka. 4. Badania laboratoryjne: –podstawowe (morfologia, elektrolity, mocznik, kreatynina, aminotransferazy), –enzymatyczne (kinaza kreatynowa i aldolaza), –badanie enzymatyczne członków rodziny. 5. Wykonanie biopsji mięśnia (mięsień dwugłowy ramienia lub mięsień czworogłowy). 6. Ocena biopsji mięśnia w mikroskopie świetlnym – barwienie HE, trichrom: –barwienie histochemiczne enzymów utleniających i ATP-az, –barwienie immunocytochemiczne z oceną miozyny (płodowej, neonatalnej, desminy,wimentyny, BCL2, NCAM). 7. Badanie biochemiczne biopsji mięśnia: – ilościowa ocena białka całkowitego w mięśniu. 28 Dzieci chore, niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju 8. Badania genetyczne: –analiza DNA chorego dziecka w celu potwierdzenia rozpoznania, –analiza DNA członków rodziny dziecka. 9. Badanie neuropsychologiczne (Kamińska, Drac, Kwieciński, 2001). Główne zasady postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u dzieci z chorobami nerwowo-mięśniowymi 1. Lekarz rodzinny lub neurolog (lekarz specjalista) w przypadku podejrzenia choroby nerwowo-mięśniowej kieruje dziecko do specjalistycznej poradni chorób nerwowo-mięśniowych na konsultację. 2. Lekarz specjalista poradni chorób nerwowo-mięśniowych ustala niezbędne procedury diagnostyczne i decyduje, czy chore dziecko wymaga hospitalizacji w klinice lub oddziale neurologicznym zajmującym się neurobiologią. 3. Po ustaleniu rozpoznania przez lekarza specjalistę dalsza opieka może być prowadzona przez lekarza rodzinnego pod warunkiem okresowej kontroli w poradni chorób nerwowo-mięśniowych. 4. Podstawą leczenia większości chorób nerwowo-mięśniowvch jest rehabilitacja ruchowa (Kwieciński, 2001). Leczenie i implikacje terapeutyczne Od kilku lat trwają poszukiwania takiego leku, który podwyższałby stężenie białka SMN u chorych dzieci. Najbardziej obiecującą grupą wydają się inhibitory deacetylazy histonowej. Leki te rozluźniają wiązania DNA z białkami, na które DNA jest nawinięte. Geny są odsłaniane i ułatwiony jest dostęp do transkrypcji DNA. Spośród szeregu substancji należących do inhibitorów deacetylazy histonowej najbardziej znanymi są kwas walproinowy i fenylomaślan sodowy. Leki te były już wcześniej wykorzystywane w medycynie, stąd możliwe było ich szybkie wejście w fazę prób klinicznych. Potencjalne inne leki są zbyt toksyczne lub wymagają jeszcze długich badań. W liniach komórkowych fibroblastów dzieci chorych na SMA po podaniu kwasu walproinowego stwierdzono podwyższone stężenie białka SMN. Obecnie zarówno w USA, jak i w Europie są prowadzone badania nad skutecznością stosowania kwasu walproinowego na wyselekcjonowanej grupie dzieci. Fenylomaślan sodowy wykorzystywany jest do leczenia chorób cyklu mocznikowego i innych chorób przebiegających z podwyższeniem stężenia amoniaku w surowicy, wykazuje również działanie inhibitorów deacetylazy. Bardzo dużym problemem pozostają, smak leku, częstotliwość podania (co 4 godziny – ze względu na bardzo krótki okres półtrwania leku) oraz jego wysoka cena. Leki podnoszące stężenie białka SMN nie wyleczą wprawdzie choroby SMA, ale mogą opóź- K. Szczęsny, M. Wojdyło, A. Stawarski. Dziecko z rdzeniowym zanikiem... 29 nić lub zahamować jej postęp. Dochodzi tu bowiem do obumierania neuronów ruchowych w okresie życia płodowego i komórek tych nie można już odtworzyć ani zregenerować. Toczy się więc walka o obronę tych neuronów, które przeżyły początkowy okres choroby do momentu rozpoznania i włączenia leczenia (Jędrzejowska, 2006; Wirth, Brichta, Hahnen, 2006). Rehabilitacja Diagnostykę, leczenie i rehabilitację u chorych dzieci należy prowadzić w ośrodkach specjalistycznych posiadających oddział szpitalny i poradnie, zatrudniających neurologów, neurofizjologów, neuropatologów i neurorehabilitantów (Kamińska, Drac, Kwieciński, 2001). Cel i zadania rehabilitacji pokrywają się z celami leczenia usprawniającego w dystrofiach mięśniowych. Trzeba jednak pamiętać, że w przypadkach rdzeniowych zaników mięśnie lepiej poddają się bezpośredniej stymulacji biomechanicznej (jak masaż czy ćwiczenia z oporem), gdyż istota patologii leży poza włóknami mięśniowymi. Czasami jedyną pomocą w typie 1 SMA pozostaje wentylacja mechaniczna. W krajach zachodnich, sporadycznie w Polsce, możliwa jest ona w warunkach domowych (Laub, Berg, Midgren, 2006). Konieczne jest zwalczanie wszelkich, nawet najbardziej błahych infekcji układu oddechowego i systematyczna toaleta drzewa oskrzelowego. Ważne jest również żywienie dożołądkowe (dojelitowe), odpowiednio zbilansowane jakościowo i kalorycznie (Mitchell, 2006). Potrzebny jest ciągły odpowiedni nadzór nad parametrami wentylacji, opieka anestezjologa i pulmunologa. Zagadnienia psychospołeczne Bezwzględnie konieczna jest stała opieka psychologiczna nad całą rodziną. Nie można zostawić rodziny samej przy wyborze stosowania dalszego leczenia dziecka. Niezbędna jest tu wspólna decyzja rodziców, lekarzy oraz psychologa (Diniz, 2006). Najlepszym tego przykładem może być relacja matki dziecka chorującego na rdzeniowy zanik mięśni typu 1, będącej lekarzem pediatrą, zawierająca obszerne zalecenia terapeutyczno-rehabilitacyjne, jakie powinni stosować rodzice, Rodzice zamartwiają się w pierwszym rzędzie ograniczeniem rozwoju fizycznego swoich dzieci. Zapominają o tym, że brak ruchów kończyn, niemożność siedzenia i chodzenia nie wpływają bezpośrednio na czas przeżycia. Życie dziecka zależy od jakości układu oddechowego. Wszystko inne jest mniej znaczące. U każdego dziecka z SMA typ 1 dochodzi do niewydolności układu oddechowego. W sposób szczególny dotyczy to niemowląt, u których rozpoznanie postawiono w ciągu kilku pierwszych miesięcy życia. Przeżycie tych dzieci zależy od szybkości działania rodziców i lekarzy. Najważniejsze czynności, jakie powinni wykonać rodzice małych niemowląt po potwierdzeniu rozpoznania SMA, to: 30 Dzieci chore, niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju 1. D ążyć do objęcia opieką przez hospicjum domowe dla dzieci, które zapewnia leczenie chorego w domu, świadczy fachową opiekę lekarską i pielęgniarską, pobieranie badań, podaż leków i zaopatruje w potrzebny sprzęt medyczny. Dzięki temu pobyty w szpitalu ograniczyć można tylko do ciężkich infekcji. 2. Z naleźć lekarza z doświadczeniem w prowadzeniu wentylacji, najlepiej anestezjologa dziecięcego, który opiekowałby się dzieckiem, pomoże zastosować sprzęt do wsparcia oddechowego, a w razie potrzeby skieruje na odpowiedni oddział intensywnej opieki medycznej. 3. Z akupić lub wypożyczyć ssak, pulsoksymetr, butlę z tlenem i ambu. Są to wszystko urządzenia niezbędne, służące bezpośrednio do ratowania życia i należy się w nie zaopatrzyć jak najszybciej. Ssak pozwala usuwać wydzielinę z gardła i nosa. Początkowo używany jest tylko w trakcie infekcji, ale z czasem, z powodu narastania problemów z połykaniem, pojawia się konieczność systematycznego, stałego odsysania wydzieliny. Należy pamiętać, że dla niemowlęcia z SMA nawet katar może zapoczątkować ciężką chorobę, która rozwinie się w ciągu kilku godzin. Jeśli rodzice wcześniej zakupią ssak i nauczą się go używać, mogą znacznie skrócić okres infekcji. Odsysanie konieczne jest także w trakcie zakrztuszenia. Niemowlę z osłabionym odruchem kaszlowym może zakrztusić się w każdej chwili jedzeniem, śliną lub inną wydzieliną. Najskuteczniejszym postępowaniem w takiej sytuacji jest odessanie wydzieliny z gardła i nosa oraz oklepanie dziecka. Najlepszy jest ssak sieciowo-bateryjny, który można używać w domu, na spacerze i w samochodzie. Do ssaka potrzebne są jałowe cewniki (dla niemowlęcia w rozmiarze „8”, czasem nawet „10” do odessania gęstej wydzieliny lub pokarmu z jamy ustnej). Cewniki należy przepłukiwać solą fizjologiczną. Pulsoksymetr jest urządzeniem służącym do monitorowania saturacji (nasycenie tlenem hemoglobiny tętniczej) oraz akcji serca (pulsu). Czujnik przykleja się za pomocą plastra do palca u nogi dziecka. Monitor pokazuje aktualne wskazania. Niezbędnym elementem urządzenia jest alarm. W przypadku nieprawidłowości w saturacji i/lub akcji serca włącza się głośny sygnał dźwiękowy powiadamiający o tym rodziców. Nie ma możliwości zatrzymania akcji serca czy oddechu bez wiedzy osób opiekujących się dzieckiem. Szczególnie ważne jest monitorowanie dziecka w czasie jego snu i w trakcie infekcji, ponieważ wtedy najczęściej dochodzi do zatrzymania akcji serca i oddechu. Pulsoksymetr z wbudowanym akumulatorem, umożliwia korzystanie z niego na spacerze i w samochodzie. Tlen powinien być stosowany u dzieci z rdzeniowym zanikiem mięśni tylko w czasie ciężkiej infekcji układu oddechowego i w trakcie akcji reanimacyjnej. Podstawowym błędem jest stosowanie tlenu u chorych na SMA w innych przypadkach. W przeszłości podawano tlen każdemu dziecku z chorobą nerwowo-mięśniową, u którego dochodziło do pogorszenia wydolności oddechowej. Doprowadzało to do poprawy saturacji, ale wtórnie osłabiało pracę mięśni oddechowych i upośledzało wydalanie dwutlenku węgla. Mimo prawidłowej saturacji dzieci dusiły się zalegającym dwutlenkiem węgla. Obecnie leczenie i zapobieganie niewydolności oddechowej odbywa się za pomocą urządzeń do wsparcia oddechowego. K. Szczęsny, M. Wojdyło, A. Stawarski. Dziecko z rdzeniowym zanikiem... 31 Tlen można przechowywać w butli [najlepiej posiadać dwie: jedną dużą (5-litrową) w domu i drugą małą (2-litrową) podróżną]. W przypadku posiadania koncentratora należy zwrócić uwagę, aby dostarczał on tlen bezpośrednio po włączeniu (maks. kilkanaście sekund od uruchomienia). Podawanie tlenu przez zwykłą maskę niemowlętom z SMA jest mało skuteczne. Najlepszym sposobem zastosowania tlenu podczas akcji reanimacyjnej jest podłączenie do ambu lub koflatora. W leczeniu zapalenia płuc tlen podaje się poprzez przewód łączący butlę lub koncentrator do filtra antybakteryjnego respiratora lub bipap-u. Ambu to samorozprężalny worek służący do prowadzenia wentylacji ręcznej (powietrzem lub lepiej mieszaniną powietrza i tlenu) podczas reanimacji. Należy pamiętać, aby rozmiar worka ambu był odpowiedni dla niemowlęcia. Przy zakupie warto zwrócić uwagę na maskę. Najlepsze są maski silikonowe okrągłe lub profilowane z tzw. kołnierzem. Po zaopatrzeniu się w ambu rodzice muszą przejść szkolenie, aby nauczyć się go używać, najpierw na manekinie, a następnie bezpośrednio u swojego dziecka. U wszystkich niemowląt, u których rozpoznano chorobę w ciągu kilku pierwszych miesięcy życia, istnieje konieczność wprowadzenia jednej z dwóch metod wsparcia oddechu: nieinwazyjnej lub inwazyjnej. Metoda nieinwazyjna polega na zastosowaniu bipap-u (lub respiratora ciśnieniowo-zmiennego do wentylacji nieinwazyjnej) przez maskę nosową w czasie snu dziecka. Urządzeniem niezbędnym jest również koflator, który zastępuje fizjologiczny kaszel. W metodzie inwazyjnej dziecko używa na stałe respiratora ciśnieniowo-zmiennego przez rurkę tracheostomijną. Wybór jednej z tych metod wymaga realnej oceny sytuacji i porady doświadczonego lekarza. Niezależnie jednak od decyzji należy przygotować się na bardzo duży wydatek finansowy. Aby nie być zaskoczonym, fundusze na ten cel trzeba zbierać od razu po potwierdzeniu rozpoznania SMA. Nie wolno łudzić się fałszywymi nadziejami, że niewydolność oddechowa może nie wystąpić. Przedłużanie zbiórki pieniędzy zmusza później do wielomiesięcznego pobytu dziecka na oddziale intensywnej terapii w oczekiwaniu na sprzęt medyczny. 4. Osobnego omówienia wymaga koflator (mechanical in/exsufflator), który symuluje kaszel. Usuwanie wydzieliny z płuc i oskrzeli jest problemem krytycznym szczególnie u dzieci z SMA typu 1. Koflator podaje pod dużym ciśnieniem powietrze do płuc przez maskę ustno-nosową, rurkę intubacyjną lub tracheostomijną, po czym wyciąga je wraz z wydzieliną do gardła, skąd trzeba ją usunąć za pomocą ssaka. Koflator może być ponadto używany w trakcie akcji reanimacyjnej. Jeśli podłączy się do niego tlen, zastępuje ambu i jest prostszy w stosowaniu. 5. K olejnym problemem dotyczącym niemowląt z SMA są zaburzenia przyjmowania pokarmu spowodowane zaburzeniami połykania. Narastają one stopniowo, prowadząc do wyniszczenia i dodatkowego osłabienia siły mięśniowej lub gwałtownie skutkując zakrztuszeniem i uduszeniem. W przypadku przyjmowania coraz mniejszych porcji pokarmu i spadku masy ciała należy niezwłocznie założyć sondę do żołądka przez nos i tą drogą karmić dziecko. Jeśli sytuacja nie ulega poprawie, to w krótkim czasie należy założyć PEG (przezskórna endoskopowa gastrostomia), która jest bezpieczniejsza niż dawniej stosowana klasyczna gastrostomia. Taka szybka interwencja zapobiegnie niedożywieniu i odwodnieniu dziecka, które nasiliłyby osłabienie siły mięśniowej. 32 Dzieci chore, niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju 6. C odzienna, systematyczna rehabilitacja może opóźnić postęp choroby, zapobiec przykurczom oraz poprawić stan mięśni oddechowych. Niemowlęta powinny ćwiczyć często, ale niezbyt długo, aby nie przemęczały się ponad własne możliwości. Nie należy jednak rozumieć przez to 30 minut ćwiczeń raz w tygodniu! Objęcie ćwiczeniami czynnymi i biernymi wszystkich grup mięśniowych, włączając w to mięśnie oddechowe, trwa około 30 minut, ale kilka razy dziennie!!! Z powyższego wynika, że większą część odpowiedzialności za rehabilitację ponoszą rodzice, którzy muszą prowadzić ćwiczenia samodzielnie, ale pod kontrolą fizjoterapeuty. Ważny jest również codzienny masaż całego ciała wraz ze stopami i twarzą. Po uzyskaniu wyniku badania genetycznego potwierdzającego rozpoznanie rdzeniowego zaniku mięśni rodzice niekiedy załamują się, nie godzą się z rzeczywistością, nie chcą myśleć o przyszłości. Uzyskują informację od lekarzy o braku skutecznego leczenia farmakologicznego. Poszukują więc pomocy poza medycyną konwencjonalną, u bioenergoterapeutów, homeopatów. Tym samym opóźniają właściwe i skuteczne działanie! A w walce o życie niemowlęcia z SMA typu 1 liczy się każdy dzień! Przy obecnym stanie wiedzy medycznej wprawdzie nie jest możliwe wyleczenie z choroby, ale można zapewnić dziecku utrzymanie przy życiu poprzez dbanie o wydolność układu oddechowego. Najtrudniejsze są pierwsze 2 lata życia dziecka z powodu naturalnej niedojrzałości układu odpornościowego i oddechowego. Mimo znacznych ograniczeń w rozwoju ruchowym dzieci z SMA cechują się ponadprzeciętnym poziomem rozwoju intelektualnego. Są bardzo radosne i szczęśliwe. W szkole osiągają bardzo dobre wyniki w nauce. Jest tylko jeden warunek, muszą mieć zabezpieczony układ oddechowy! (Laudan, 2006, www.idn.org.pl/tzchm). Gdzie szukać pomocy? 1. Fundacja Pomocy Chorym na Zanik Mięśni: al. Wojska Polskiego 69, 70-478 Szczecin, tel./fax (091) 489 42 51, kom. 0695 208 118, e-mail: [email protected]. 2. Polskie Towarzystwo Chorób Nerwowo-Mięśniowych: –Zarząd Centralny: ul. św. Bonifacego 10, 02-914 Warszawa, tel. (022) 642 75 07, e-mail: [email protected]; –Oddział Warszawski: e-mail: [email protected]; –Oddział Poznański: Miron Kolasiński, ul. Grunwaldzka 21, 60-783 Poznań, tel. (061) 869 93 21 wew. 25; –Oddział Częstochowski: Marcin Balicki, ul. Kilińskiego 37, 42-244 Mstów k. Częstochowy, e-mail: [email protected]; –Oddział Łódzki: Robert Laudan, ul. Powszechna 15, 93-321 Łódź, tel. 0510 029 579, e-mail: [email protected]; –Oddział Gdański: Stefan Frąckowiak, ul. Stolema 66/2, tel. (058) 303 03 54, 558 44 93, e-mail: [email protected]; –Oddział Wałbrzyski: Krzysztof Orzechowski, ul. Dąbrowskiego 31/2, 58-105 Świdnica, tel. (074) 852 26 01, e-mail: [email protected]. K. Szczęsny, M. Wojdyło, A. Stawarski. Dziecko z rdzeniowym zanikiem... 33 3. Małopolski Związek Osób Niepełnosprawnych: ul. Kazimierza Wielkiego 31, 32-700 Bochnia, tel. (014) 612 25 99, kom. 0504 202 655, e-mail: [email protected]. (Dane pochodzą ze strony internetowej „DLACZEGO” – Organizacji rodziców po stracie oraz rodziców dzieci chorych. Koło Przyjaciół Dzieci przy Towarzystwie Przyjaciół Dzieci) Bibliografia Arkblad E. L., Darin N., Berg K., Kimber E., Brandberg G., Lindberg C., Holmberg E., Tulinius M., Nordling M., Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification Improves Diagnostics in Spinal Muscular Atrophy, „Neuromuscular Disorders” 2006, 16, in press. Czochańska J., Neurologia dziecięca, PZWL, Warszawa 1990, 556–563. Diniz D., When Death is an Act of Care, Refusing Life Support for Children, „Cadernos de Saúde Pública” 2006, 22, 1741–1748. Gergont A., Kaciński M., Steczkowska-Klucznik M., Proces diagnostyczny w rdzeniowych zanikach mięśni, „Przegląd Lekarski” 2001, 58, 989–991. Giannini A., Pinto A. M., Rossetti G., Prandi E., Tiziano D., Brahe C., Nardocci N., Respiratory Failure in Infants Due to Spinal Muscular Atrophy with Respiratory Distress Type 1, „Intensive Care Medicine 2006”, 32, 1851–1855. Hausmanowa-Petrusewicz I., Choroby nerwowo-mięśniowe, PWN, Warszawa 1999, 257–258. Jędrzejowska M., Próby leczenia rdzeniowego zaniku mięśni (SMA), Zespół Badawczy Chorób Nerwowo-Mięśniowych, Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN, 2006, http://www.idn.org.pl/tzchm. Kamińska A., Drac H., Kwieciński H., Wytyczne postępowania w chorobach nerwowo-mięśniowych. Zalecenia Kliniki Neurologii AM i Poradni Chorób Mięśni SPCSK w Warszawie, 2001 (http://www.fundacja-sm.malopolska.pl/strony/wytyczne.htm). Laub M., Berg S., Midgren B., Symptoms, Clinical and Physiological Findings Motivating Home Mechanical Ventilation in Patients with Neuromuscular Disease, „Journal of Rehabilitation Medicine” 2006, 38, 250–254. Laudan R., Rdzeniowy zanik mięśni typ 1 – postępowanie bezpośrednio po diagnozie, http:// www.idn.org.pl/tzchm). Lefebvre S., Burlet P., Liu O., Bertrandy S., Clermont O., Munnich A., Dreyfuss G., Melki J., Correlation Between Severity and SMN Protein Level in Spinal Muscular Atrophy, „Nature Genetics” 1997, 16, 165–169. Mitchell I., Spinal Muscular Atrophy Type 1, What are the Ethics and Practicality of Respiratory Support?, „Paediatric Respiratory Reviews” 2006, 7, Suppl. 1, 210–211. Nelson W. E., Behrman R. E., Kliegman R. M., Podręcznik pediatrii, tłum. M. Arłukiewicz i in., PWN, Warszawa 1996, 1767–1768. 34 Dzieci chore, niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju Schmalbruch H., Haase G., Spinal Muscular Atrophy, Present State, „Brain Pathology” 2001, 11, 231–247. Wirth B., Brichta L., Schrank B., Lochmuller H., Blick S., Baasner A., Heller R., Mildly Affected Patients with Spinal Muscular Atrophy are Partially Protected by an Increased SMN2 Copy Number, „Human Genetic” 2006, 119, 422–428. Wirth B., Brichta L., Hahnen E., Spinal Muscular Atrophy, from Gene to Therapy, „Seminars in. Pediatric Neurology” 2006, 13, 121–131. Zhu Hai-yan i wsp., Rapid Genetic Diagnosis and Prenatal Diagnosis of Spinal Muscular Atrophy by Denaturing High-performance Liquid Chromatography, „Chinese Medical Journal” 2006, 119, 1222–1225 (abstract). Netografia http://www.dlaczego.org.pl – serwis dla rodziców po stracie i dla rodziców dzieci chorych. http://www.idn.org.pl/tzchm – strona Polskiego Towarzystwa Chorób Nerwowo-Mięśniowych (poprzednia nazwa: Towarzystwo Zwalczania Chorób Mięśni). Niedostępne w wersji demonstracyjnej. Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki
