Nadciśnienie tętnicze a przewlekła choroba nerek

kardiolog.pl
Nadciśnienie tętnicze a przewlekła choroba
nerek
Przewlekłą chorobę nerek określa się jako wieloobjawowy zespół chorobowy będący następstwem
zmniejszenia liczby czynnych nefronów niszczonych przez różne procesy chorobowe zajmujące
miąższ nerek. W Polsce najczęstszymi przyczynami przewlekłych chorób nerek powodujących ich
niewydolność wymagającą dializoterapii w dniu 31-12-2004 były kolejno:
1. kłębuszkowe zapalenie nerek (23,13%),
2. cukrzyca, głównie nefropatia cukrzycowa (21,8%),
3. śródmiąższowe zapalenie nerek (16,15%),
4. nefropatia nadciśnieniowa (11,6%),
5. wielotorbielowatość nerek (11,5%).
Inne przyczyny występowały znacznie rzadziej [1].
Obecnie obowiązująca definicja przewlekłej choroby nerek (chronic kidney disease - CKD) opiera
się na następujących kryteriach [2]:
1.Uszkodzenie nerek utrzymujące się >=3 miesiące, definiowane jako obecność strukturalnych lub
czynnościowych nieprawidłowości nerek, z prawidłową lub zmniejszoną wielkością filtracji
kłębuszkowej (glomerular filtration rate - GFR), co objawia się: a). nieprawidłowościami
morfologicznymi lub b). wskaźnikami uszkodzenia nerek, w tym nieprawidłowościami w składzie
krwi lub moczu bądź nieprawidłowymi wynikami badań obrazowych.
2.GFR < 60 ml/min/1,73 m2 przez przynajmniej 3 miesiące, z uszkodzeniem lub bez uszkodzenia
nerek
W Polsce, w pilotażowym badaniu PolNef, przeprowadzonym w 2004 r. na grupie liczącej blisko
2,5 tys. osób, cechy uszkodzenia nerek, definiowane jako zwiększone stężenie albumin w moczu
i/lub podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy, stwierdzono u 16% osób poddanych badaniom
[3].
Nerki odgrywają kluczową rolę w regulowaniu ciśnienia tętniczego krwi poprzez kontrolę wydalania
wody i sodu, a także przez wydzielanie substancji wazoaktywnych wpływających na opór
naczyniowy. Choroby śródmiąższowe nerek stanowią najczęstszą przyczynę wtórnego
nadciśnienia tętniczego i występują u około 5% osób ze stwierdzonym nadciśnieniem [4].
Nadciśnienie tętnicze jest także najczęściej obserwowanym powikłaniem przewlekłej choroby
nerek, a jednocześnie może być jej pierwszym objawem, nawet gdy GFR jest tylko nieznacznie
zmniejszona [5]. Nadciśnienie dotyczy około 90% chorych z upośledzoną czynnością wydalniczą
nerek i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, do których zaliczamy
chorobę niedokrwienną serca, chorobę naczyń mózgowych i obwodowych oraz niewydolność
serca. Powikłania te stanowią główną przyczynę zgonów pacjentów z CKD [2, 4-6]. Nadciśnienie
tętnicze jest też ważnym niezależnym czynnikiem ryzyka niewydolności nerek oraz schyłkowej fazy
niewydolności nerek. Ciśnienie skurczowe jest ważniejszym czynnikiem ryzyka w porównaniu z
jednoimiennym wzrostem ciśnienia rozkurczowego [7].
Do mechanizmów prowadzących do nadciśnienia tętniczego u osób z przewlekłymi chorobami
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/4
kardiolog.pl
nerek można zaliczyć [6]:
1. upośledzenie wydalania sodu i wody prowadzące do hiperwolemii
2. nadmierne uwalnianie przez nerki substancji obkurczających naczynia - angiotensyny II i
endoteliny 1
3. niedobór czynników rozszerzających naczynia - tlenku azotu, prostaglandyn, adrenomeduliny,
urodylatyny, medullipiny,
4. wzmożona aktywność układu współczulnego.
W etiopatogenezie nadciśnienia pewną rolę wywołuje insulinooporność, wtórna nadczynność
przytarczyc, zwiększone stężenie leptyny, hiperlipidemia, hiperhomocysteinemia oraz endotoksyny
mocznicowe. Przyspieszony rozwój miażdżycy i wapnienie ścian naczyniowych zwiększa
sztywność ścian dużych tętnic, przyczyniają się do tego również przewlekły stan zapalny i
zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej. U 20-30% osób leczonych czynnikami
stymulującymi erytropoezę dochodzi do wzrostu ciśnienia krwi. W patogenezie nadciśnienia u tych
osób ważną rolę odgrywa nadmierna synteza endoteliny 1, upośledzona generacja NO, a także
wzrost stężenia wewnątrzkomórkowego wapnia w miocytach ściany naczyniowej [6]. Niemniej
jednak, gdy badano wpływ podania rekombinowanej ludzkiej erytropoetyny na ciśnienie krwi oraz
poziom endoteliny 1 u pacjentów hemodializowanych (HD) (n=41) i u pacjentów z przewlekłą
niewydolnością nerek (CRF) w stadium predializacyjnym (n=36), średnie ciśnienie krwi istotnie
wzrosło tylko u osób hemodializowanych (HD: z 103+/-5 do 105+/-6 mmHg, p < 0,05; CRF: z
103+/-4 do 103+/-6, p>0,05). Odsetek osób, u których średnie ciśnienie krwi wzrosło bardziej niż o
10 mmHg był wyższy wśród hemodializowanych (27,0% vs. 5,5%, p
Docelowe wartości ciśnienia
Celem leczenia nadciśnienia u pacjentów z CKD jest uzyskanie wartości < 130/80 mmHg
[4-6,9,10]. Za docelowe ciśnienie u pacjentów z białkomoczem >1 g/24h uznaje się < 125/75
mmHg [4-6,9,11], u chorych leczonych hemodializami < 140/90 mmHg, a u chorych w wieku
podeszłym oraz z zaawansowaną miażdżycą wymaga się obniżenia ciśnienia tętniczego < 160/90
mmHg [6]. Ciśnienie skurczowe nie powinno natomiast być niższe niż 110 mmHg, ponieważ wiąże
się to ze zwiększonym ryzykiem progresji choroby nerek [12]. W leczeniu nadciśnienia u pacjentów
z przewlekłymi chorobami nerek oprócz farmakoterapii duże znaczenie ma leczenie
niefarmakologiczne polegające na ograniczeniu podaży soli w diecie do 4 g/d oraz kontrolowanie
bilansu płynowego w celu uzyskania normowolemii [6].
Leczenie farmakologiczne
"Lekami hipotensyjnymi pierwszego wyboru są inhibitory
konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE) lub w przypadku
ich nietolerancji, antagoniści receptorów AT1 angiotensyny
II (ARB) [4-6, 9]."
Inhibitory ACE są skuteczniejsze niż inne leki przeciwnadciśnieniowe w zwalnianiu progresji
choroby nerek i efekt ten jest większy w przypadku współistniejącego białkomoczu.
Metaanaliza 11 randomiowanych badań obejmująca 1860 pacjentów z chorobami nerek
niezwiązanymi z cukrzycą, leczonych przeciwnadciśnieniowo schematami zawierającymi inhibitory
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/4
kardiolog.pl
ACE lub innymi grupami leków, obserwowanych średnio przez 2,2 roku wykazała, że ciśnienie
skurczowe w przedziale 110-129 mmHg oraz białkomocz >1 g/d były związane z najniższym
ryzykiem progresji choroby nerek i że inhibitory ACE są korzystniejsze w zapobieganiu progresji
choroby nerek (RR=0,67 [95% CI, 0,53-0,84) [13].
Metaanaliza 14 randomizowanych badań wykazała, że długotrwały korzystny wpływ leków
przeciwnadciśnieniowych na wielkość białkomoczu oraz filtracji kłębuszkowej był proporcjonalny do
redukcji ciśnienia tętniczego i podobny zarówno u pacjentów nefropatią cukrzycową jak też i z
innym przewlekłymi chorobami nerek. Inhibitory ACE i być może także niedyhydropirydynowe
blokery kanałów wapniowych mają dodatkowe działanie zmniejszające białkomocz niezależne od
wpływu na ciśnienie tętnicze [14].
Inhibitory ACE lub ARB są skuteczne w zwalnianiu progresji choroby nerek w przypadku
mikroalbuminurii w przebiegu cukrzycy zarówno typu 1 jak i typu 2 [15,16]. Mikroalbuminuria u
diabetyków bez współistniejącego nadciśnienia także jest wskazaniem do włączenia inhibitorów
ACE lub ARB [17].
Randomizowane badania pokazują, iż w hamowaniu progresji choroby nerek u pacjentów z
makroalbuminurią w przebiegu cukrzycy typu 1, leczeniem z wyboru są inhibitory ACE [18,19].
ARB z kolei, są skuteczniejsze w zwalnianiu progresji choroby nerek w przypadku
makroalbuminurii w przebiegu cukrzycy typu 2, potwierdza to badanie RENAAL randomizowane,
podwójnie zaślepione porównanie losartanu z placebo (n=1513) [20].
Skuteczność monoterapii nadciśnienia tętniczego u chorych na przewlekłą chorobę nerek ocenia
się poniżej 50% [9]. Badania potwierdzają, że u chorych na cukrzycę podwójna blokada układu
renina-aniotensyna-aldosteron, czyli inhibitory ACE i ARB stosowane razem skuteczniej obniżają
ciśnienie krwi i białkomocz niż każdy z tych leków osobno podawany w maksymalnej dawce
[21,22]. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu inhibitorów ACE u chorych ze stężeniami
kreatyniny przekraczającymi 3mg/dl z koniecznością kontroli zmian tego stężenia, a także poziomu
potasu po rozpoczęciu leczenia i po każdym zwiększeniu dawki leku [9]. Osoby z nadciśnieniem
niskoreninowym, występującym min. u Afoamerykanów, ludzi w starszym wieku, otyłych, chorych
na cukrzyce i spożywających dietę bogatosolną, gorzej reagują na monoterapię inhibitorami ACE.
W takiej sytuacji dodanie diuretyku stymuluje układ RAA i przez to pozwala na uzyskanie pełnego
efektu leczniczego u tych chorych [4]. Dodatkowo diuretyki tiazydowe zapobiegają hiperkaliemii
wywoływanej inhibitorami ACE i ARB [23,24]. Diuretyki tiazydowe tracą skuteczność przy obniżeniu
GFR poniżej 35 ml/min, w takiej sytuacji należy zastosować diuretyki pętlowe [24]. Częstym
zjawiskiem w niewydolności nerek jest oporność na diuretyki pętlowe wymagająca stosowania ich
maksymalnych dawek, w związku z tym bumetanid i torasemid mogą być bardziej preferowane niż
furosemid w niewydolności nerek, ponieważ są one metabolizowane w wątrobie. W zapobieganiu
tej oporności mogą mieć zastosowanie łączne podawanie diuretyków tiazydowych oraz
ograniczanie białkomoczu poprzez stosowanie inhibitorów ACE i ARB, co jest rozsądniejszym i
tańszym rozwiązaniem niż wlewy z roztworów albumin [24].
Często skojarzenie dwóch leków hipotensyjnych (zwykle jest to inhibitor ACE lub ARB i diuretyk)
nie wystarcza do osiągnięcia docelowego ciśnienia, w takim przypadku w dalszej kolejności należy
dodać bloker kanału wapniowego, ?-bloker kardioselektywny lub ?-bloker. Przy wyborze należy
kierować się współistniejącymi powikłaniami narządowymi i chorobami, zwłaszcza układu
sercowo-naczyniowego, a także uwzględniać stopień upośledzenia czynności nerek. [6,9].
Nadciśnienie tętnicze w przebiegu przewlekłej choroby nerek jest zjawiskiem niekorzystnym,
ponieważ prowadzi do szybszej progresji istniejącej choroby nerek, a także do rozwoju powikłań ze
strony układu krążenia. Należy zatem dążyć do osiągnięcia zalecanych docelowych wartości
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/4
kardiolog.pl
ciśnienia tętniczego w tej grupie osób.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 4/4