Wniosek o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków

............................................................................
(numer świadczenia)
............................................................................
(imię i nazwisko)
..........................................................................
(adres zamieszkania)
...........................................................................
(PESEL)
...........................................................................
(nr telefonu)
WOJSKOWE BIURO EMERYTALNE
w WARSZAWIE
Wniosek o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego
członków rodziny emeryta – rencisty
Wnoszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego od dnia .................................................w Mazowieckim
Oddziale Narodowego Funduszu Zdrowia (w przypadku innego oddziału NFZ proszę podać do jakiego)
...............................................................................................................................................................................
niżej wymienionych członków rodziny:
Lp.
Nazwisko i imię
Data urodzenia oraz
PESEL
Stopień
pokrewieństwa
Adres zamieszkania
Stopień
niepełnosprawności
1.
2.
3.
4.
Oświadczam, że zgłoszeni do ubezpieczenia zdrowotnego członkowie rodziny nie podlegają ubezpieczeniu
zdrowotnemu z innego tytułu, a ponadto krewny wstępny (ojciec, matka, dziadkowie) wymieniony w pkt.
.............. pozostaje ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym i nie jest objęty obowiązkiem
ubezpieczenia.
O wystąpieniu zmian mających wpływ na treść złożonego wniosku i oświadczenia niezwłocznie powiadomię
Wojskowe Biuro Emerytalne.
Świadoma(y) odpowiedzialności karnej z art. 233 KK, który za składanie fałszywych zeznań przewiduje do 3 lat więzienia, oświadczam,
że dane zawarte w niniejszym wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Informację w sprawie zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny otrzymałam/em.
..........................................................
data i podpis wnioskodawcy