deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 z późn. zm.).
Zobowiązany do złożenia
deklaracji:
Zobowiązanym do złożenia deklaracji jest właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy lub powstają odpady
komunalne, przy czym przez właściciela rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki
organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające
nieruchomością.
Termin składania
deklaracji:
14 dni od dnia zamieszkania na danej
odpadów komunalnych.
nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości
14 dni od dnia wystąpienia zmiany danych określonych w poprzednio złożonej deklaracji.
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
1. Nazwa i adres siedziby:
Burmistrz Trzebiatowa
ul. Rynek 1, 72-320 Trzebiatów
B. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE ZŁOŻENIE DEKLARACJI
2. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji:
☐ 1. Pierwsza deklaracja – obowiązuje od:
-
☐ 2. Korekta deklaracji – obowiązuje od:
-
dzień
-
miesiąc
-
dzień
rok
miesiąc
rok
C. DANE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI
3. Składający deklarację:
☐ 1. Właściciel ☐ 2. Współwłaściciel ☐ 3. Jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie
☐ 4. Jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w użytkowaniu, w tym w użytkowaniu wieczystym
☐ 5. Inny podmiot władający nieruchomością: tytuł prawny:
4. Imię
5. Nazwisko
6. Pełna nazwa (w przypadku osób prawnych)
7. Numer PESEL / NIP 1
8. Telefon (nieobowiązkowo)
11. Województwo
10. Kraj
12. Powiat
14. Miejscowość
13. Gmina
16. Nr domu
9. Adres e-mail (nieobowiązkowo)
17. Nr lokalu
15. Ulica
18. Kod pocztowy
19. Poczta
C.1. ADRES DO KORESPONDENCJI (WYPEŁNIĆ JEŻELI INNY NIŻ W POLU C)
20.
D. ADRES NIERUCHOMOŚCI, KTÓREJ DOTYCZY DEKLARACJA
21. Miejscowość
23. Nr domu
22. Ulica
24. Nr lokalu
25. Obręb i nr geodezyjny działki (wypełnić w przypadku braku numeru domu)
E. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE ZBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH
26. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w polu „D” odpady komunalne będą zbierane w sposób:
☐ 1. Selektywny
☐ 2. Nieselektywny
1
Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący
zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy.
Strona 1 z 2
F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
F.1. OŚWIADCZAM, ŻE NA TERENIE NIERUCHOMOŚCI PROWADZĘ NASTĘPUJĄCY RODZAJ DZIAŁALNOŚCI:
27.
w ramach której:
28. jest zatrudnionych pracowników (ilość osób):
29. w szkole uczy się uczniów/studentów i pracowników (ilość osób):
30. w żłobku/przedszkolu przebywa dzieci i pracowników (ilość osób):
31. znajduje się ogrodów działkowych (szt.):
32. powierzchnia użytkowa lokalu wynosi (m2):
33. dostępnych jest miejsc konsumpcyjnych (szt.):
,
przy czym w lokalu ☐ korzysta się* / ☐ nie korzysta się* z naczyń jednorazowych (*zaznaczyć właściwe)
34. dostępnych jest łóżek (szt.):
35. dostępnych jest miejsc noclegowych (szt.):
F.2. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY – LICZBA POJEMNIKÓW x STAWKA ZA POJEMNIK O OKREŚLONEJ WIELKOŚCI
(należy wskazać ilość pojemników miesięcznie – minimalna ilość wynika z Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Trzebiatów oraz
z uchwały w sprawie szczegółowego sposobu i zakresu świadczenia usług w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości
i zagospodarowania tych odpadów, w zamian za uiszczoną przez właściciela nieruchomości opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi)
Pojemnik
Zmieszane
odpady
komunalne
Papier
i tektura
Tworzywa
sztuczne, metale,
wielomateriałowe
Szkło
Odpady
ulegające
biodegradacji
Łączna ilość
pojemników
[szt.]
Stawka za
pojemnik
[zł]
Wysokość opłaty
za 1 miesiąc
[zł]
20 l
30 l
40 l
50 l
60 l
70 l
80 l
90 l
110 l
120 l
zł
210 l
220 l
240 l
1 100 l
1 500 l
2 000 l
3 000 l
4 000 l
5 000 l
7 000 l
10 000 l
G. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
36. Imię
38. Data wypełnienia (dzień – miesiąc – rok)
1.
1.
2.
37. Nazwisko
39. Podpis osoby składającej deklarację / osoby reprezentującej
POUCZENIE
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z ustawą o postępowaniu egzekucyjnym
w administracji (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 z późn. zm.).
OBJAŚNIENIA
Składający wypełnia deklarację wstawiając znak „X” w odpowiednie pole oznaczone „☐”, lub wpisując treść drukowanymi literami.
Spółdzielnie mieszkaniowe, Zarząd Budynków Komunalnych itp. składają jedną deklarację wraz z załącznikiem, w którym wskazują wszystkie
posiadane nieruchomości wielolokalowe z rozpisaną ilością osób zamieszkujących, ilością osób podlegających opłacie oraz informacją
o nieruchomościach niezamieszkałych.
Strona 2 z 2