deklaracja - nieruchomości zamieszkałe

POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
____________________________________________________________________________________________________
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
DLA NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(Dz. U. z 2016 r. poz. 250).
Składający:
Właściciele nieruchomości zamieszkałych znajdujących się w granicach administracyjnych
Gminy Pielgrzymka, przez których rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz
jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty
władające nieruchomością w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 4 ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
Miejsce i sposób
złożenia deklaracji:
Urząd Gminy Pielgrzymka, Pielgrzymka 109A/1, 59-524 Pielgrzymka.
Osobiście, listownie na w/w adres lub za pomocą elektronicznej skrzynki podawczej ePUAP
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
WÓJT GMINY PIELGRZYMKA
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□
pierwsza deklaracja
………………………………….………
□
zmiana danych zawartych w deklaracji
………………………………….………
(dzień – miesiąc – rok)
(dzień – miesiąc – rok)
□
korekta deklaracji
………………………………….………
(dzień – miesiąc – rok)
C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Składający:
□ osoba fizyczna
□ osoba prawna
□ jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej
Nazwisko i imię*(dot. osób fizycznych) / pełna nazwa**(dot. osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej)
Numer PESEL*
Identyfikator REGON**
Numer NIP**
Telefon/e-mail
ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY**
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Nr lokalu
D. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Gmina
Miejscowość
Nr domu
Kod pocztowy
Poczta
Obręb/numer działki
Nr lokalu
E. DANE NA TEMAT SPOSOBU ZBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH
E. 1. Sposób zbierania odpadów
Odpady komunalne segregowane

Odpady komunalne niesegregowane

E. 2. Prowadzenie kompostownika na terenie nieruchomości
Odpady biodegradowalne pochodzące z gospodarstwa domowego (np. resztki jedzenia,
obierki warzyw i owoców, trawa itp. będą gromadzone w kompostowniku)


TAK
NIE
F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji zamieszkuje: ……….………….
(liczba mieszkańców)
F.1. Obliczenie stawki opłaty miesięcznej dla nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy
Stawka opłaty od
Liczba gospodarstw domowych
Wysokość opłaty [zł]
gospodarstwa domowego
1-osobowych
x
=
2-osobowych
x
=
3-osobowych
x
=
4-osobowych
x
=
5-osobowych
x
=
6-osobowych i więcej
x
=
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi
G. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Miejscowość i data złożenia deklaracji:
Czytelny podpis składającego deklarację:
H. ADNOTACJE ORGANU
*dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi
**dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi
Pouczenie:
1) Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2016 r. poz.
599).
2)
Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Pielgrzymka deklarację o
wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania
na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów
komunalnych.
3)
W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych
powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta
Gminy Pielgrzymka nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za
gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym
nastąpiła zmiana.
4)
Deklaracje składane za pomocą środków komunikacji elektronicznej przesyła się z wykorzystaniem
elektronicznej platformy Usług Administracji Publicznej zwanej „ePUAP”. Format elektroniczny
deklaracji jest zgodny ze wzorem formularza elektronicznego na Platformie Usług Administracji
Publicznej „ePUAP”. Deklaracje składane w ten sposób powinny zostać opatrzone: bezpiecznym
podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu w
rozumieniu przepisów ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. z 2013 r.
poz. 262 z późn. zm.) oraz podpisem potwierdzonym profilem zaufanym „ePUAP” w rozumieniu
ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania
publiczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 1114).