DYSTRYBUCJA PALIW Sp

Oświadczenie
Dotyczy faktury VAT nr ....................................................................
Wypełnia Dystrybucja Paliw Sp. z o.o.
Oświadczam, że zakupiony olej opałowy od Dystrybucji Paliw Sp. z o.o. z siedzibą w Czatkowach 21a, 83-110 Tczew
zostanie w całości przeznaczony na cele opałowe
(dotyczy zakupu oleju opałowego – przeznaczonego na cele opałowe zgodnie z art. 89 ustawy z dnia 6 grudnia 2008r. o podatku akcyzowym; z późniejszymi zmianami)
IMIĘ I NAZWISKO nabywcy
lub pełnoletniej osoby zameldowanej pod tym samym
adresem co nabywca
1
numer PESEL
Nr dowodu osobistego lub nazwę i numer innego
dokumentu stwierdzającego tożsamość nabywcy
Adres zameldowania nabywcy
2
3
4
Adres zamieszkania, jeżeli jest inny od
adresu zameldowania
Miejsce (adres) gdzie znajdują się
urządzenia grzewcze
Olej opałowy LOTOS Red
nr CN 27101945
Ilość nabywanego wyrobu (litry)
(w temp. referencyjnej +15oC)
5
Wskazanie rodzaju i typu urządzeń
grzewczych
6
Ilość posiadanych urządzeń
grzewczych
RODZAJ:
TOWAR ODEBRAŁ
DATA
7
TYP:
Data i miejsce wystawienia
oświadczenia oraz czytelny podpis
składającego oświadcz.
Miejsce
PODPIS
Czytelny podpis osoby wystawiającej oświadczenie