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Wywiad od rodziców Rodzeństwo imię, wiek, szkoła/praca, czy mieszka razem z dzieckiem ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... DANE DEMOGRAFICZNE, SKŁAD I STATUS RODZINY Rodzeństwo nieżyjące.................................................................................. ..................................................................................................................... 1. Imię, Nazwisko (poprzednie nazwiska)................................................................. Rodzeństwo przyrodnie................................................................................ 2. wiek ...................................................................................................................... ..................................................................................................................... Inne osoby zamieszkujące w domu imię, wiek, zawód, kim jest dla dziecka 3. płeć ...................................................................................................................... ..................................................................................................................... 4. wyznanie religijne.................................................................................................. ..................................................................................................................... 5. Struktura rodziny (właściwe podkreślić) ..................................................................................................................... a. pełna ..................................................................................................................... b. niepełna (samotna matka, samotny ojciec- rozwód, separacja, śmierć Czy któryś z rodziców zawarło ponowny związek małżeński?..................... jednego z małżonków) Matka – od kiedy.......................................................................................... c. zrekonstruowana (kolejne małżeństwo, rodzeństwo przyrodnie) Ojciec – od kiedy.......................................................................................... d. zastępcza ( rodzice nie są naturalni, są prawnymi opiekunami dziecka) Czy któryś z rodziców żyje w związku nie formalnym................................... e. adopcyjna ..................................................................................................................... f. Inne ......................................................... 7. Miejsce dziecka wśród rodzeństwa (właściwe podkreślić) 6. Skład rodziny: najstarsze średnie najmłodsze Ojciec dziecka: czy żyje (jeśli nie – czas i przyczyna śmierci), imię, wiek, zawód, wykształcenie, zdrowie, czy mieszka razem z dzieckiem 8. Władza rodzicielska rodziców dziecka : ..................................................................................................................... Matka – pełna ograniczona pozbawienie ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... zawód, wykształcenie, zdrowie, czy mieszka razem z dzieckiem Ojciec – pełna ograniczona pozbawienie ..................................................................................................................... 9. Matka dziecka: czy żyje (jeśli nie – czas i przyczyna śmierci), imię, wiek, ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... Czy rodzice posiadają stałą pracę? Oboje Jedno Żadne jedynak 10. Czy sytuacja materialna rodziny jest: Jeżeli tak to z kim? .................................................................................................... a. Zadowalająca ................................................................................................................................... b. Niezadowalająca, ale radzą sobie ................................................................................................................................... c. Tragiczna, potrzebują pomocy Jak często? ............................................................................................................... ................................................................................................................................... 11. Czy rodzina korzysta z pomocy materialnej świadczonej przez różne instytucje? Jeżeli nie, to dlaczego? ............................................................................................. a. Tak, otrzymują pomoc z:........................................................................................ ................................................................................................................................... b. Nie ................................................................................................................................... Z jakim członkiem rodziny dziecko jest najbardziej związane uczuciowo?................ 12. Czy w rodzinie zamieszkania pacjenta występują konflikty? tak nie ................................................................................................................................... Kogo dotyczą:............................................................................................................ ................................................................................................................................... 15. Czy ktoś z członków rodziny korzysta lub korzystał z usług ośrodka wparcia domu ................................................................................................................................... pomocy społecznej lub placówki opiekuńczo-wychowawczej, przebywa lub przebywał Przyczyny konfliktów:................................................................................................. w zakładzie poprawczym, schronisku dla nieletnich, specjalnym ośrodku szkolno- ................................................................................................................................... wychowawczym, zakładzie karnym ................................................................................................................................... Jeżeli tak, to z jakiego rodzaju placówki i kto w rodzinie?.......................................... Czy w rodzinie występują formy przemocy? ................................................................................................................................... tak nie tak nie Przeciwko komu jest skierowana? ............................................................................ ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Kto jest sprawcą przemocy?...................................................................................... 16. Liczba osób długotrwale chorych w rodzinie ( w tym również dziecko) – rodzaj ................................................................................................................................... schorzenia................................................................................................................. Jakie podjęto działania?............................................................................................. ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 17. Czy rodzina posiada dostęp do świadczeń zdrowotnych. Jeżeli nie, to dlaczego? ................................................................................................................................... 13. Czy rodzina lub dziecko są objęci nadzorem kuratora? tak nie Imię i nazwisko kuratora ........................................................................................... ................................................................................................................................... 18. Czy dziecko ma swoje zainteresowania, którym chętnie poświęca wolny czas? a. tak - proszę wymienić............................................................................... 14. Czy dziecko/ rodzina utrzymuje bliskie kontakty z innymi członkami dalszej ..................................................................................................................... rodziny? b. nie nie tak 19. Jakie zachowania są dla Państwa trudne, nie do zaakceptowania?.................... Jak długo dziecko było po urodzeniu w szpitalu ....................................................... ................................................................................................................................... Warunki w rodzinie po jego urodzeniu ...................................................................... ................................................................................................................................... Jakakolwiek nietypowość w etapach rozwojowych ................................................... ................................................................................................................................... Kiedy zaczął chodzić ................................................................................................ ................................................................................................................................... Kiedy zaczął mówić .................................................................................................. 20. Jakie jest wg Państwa pochodzenie tych problemów.......................................... Wszelkie wczesne problemy ................................................................................................................................... jedzenie......................................................................................................... ................................................................................................................................... kontrola zwieraczy ........................................................................................ ................................................................................................................................... rozwój ruchowy.............................................................................................. ................................................................................................................................... nocne moczenie się....................................................................................... koszmary nocne............................................................................................. 21. HISTORIA OSOBISTA lunatykowanie................................................................................................ Miejsce urodzenia i wychowania ............................................................................... obgryzanie paznokci ..................................................................................... poważniejsze przeprowadzki (czas) .......................................................................... inne ............................................................................................................... Problemy psychologiczne w rodzinie (kto, kiedy zdiagnozowano, czas pojawienia się, ....................................................................................................................... czy podejmowane były próby leczenia) Najwcześniejsze wspomnienia; rodzinne opowieści lub żarty nt dziecka. a. alkoholizm lub szkodliwe picie alkoholu .................................................................................................................................. b. depresja, próby samobójcze (udane i nie) .................................................................................................................................. c. schizofrenia .................................................................................................................................. d. narkomania .................................................................................................................................. e. lekomania .................................................................................................................................. f. inne uzależnienia .................................................................................................................................. g. inne .................................................................................................................................. .......................................................................................................................... .................................................................................................................................. 22. NIEMOWLĘCTWO I WIEK WCZESNODZICIĘCY 23 OKRES LATENCJI Czy pacjent był chciany............................................................................................. Problemy separacyjne - spanie razem z rodzicami - do kiedy, z kim, niechęć o czasie.............................................................................................. chodzenia do szkoły/przedszkola ............................................................................. Czy dziecko urodziło się zdrowe................................................................................ .................................................................................................................................. Czy były komplikacje okołoporodowe ....................................................................... Problemy społeczne (rówieśnicze, pozycja w grupie) ............................................... Czy poród był .................................................................................................................................. Problemy szkolne – czy występowały trudności w nauce, czy miał problemy z Szacowana orientacja seksualna............................................................................... przedmiotami ścisłymi? Humanistycznymi? Innymi? jakie?....................................... Doświadczenia szkolne – nauka - kłopoty, sukcesy.................................................. .................................................................................................................................. ................................................................................................................................... .................................................................................................................................. ................................................................................................................................... Czy powtarzał klasy? Kiedy?..................................................................................... ................................................................................................................................... .................................................................................................................................. Pozycja pacjenta w grupie szkolnej i kontakty społeczne – kłopoty, sukcesy........... Czy był relegowany ze szkoły? Z jakiego powodu?................................................... ................................................................................................................................... .................................................................................................................................. ................................................................................................................................... Problemy z zachowaniem w szkole........................................................................... Autodestrukcyjne wzorce zachowań (od kiedy, opisać)............................................. .................................................................................................................................. zaburzenia jedzenia ..................................................................................... .................................................................................................................................. ...................................................................................................................... Okrucieństwo wobec zwierząt................................................................................... używanie narkotyków ................................................................................... Przebyte choroby i urazy, pobyty w szpitalu.............................................................. ...................................................................................................................... .................................................................................................................................. nadmierne podejmowanie ryzyka.................................................................. .................................................................................................................................. ...................................................................................................................... Straty (śmierć lub odejście bliskich osób).................................................................. impulsy i próby samobójcze......................................................................... .................................................................................................................................. ...................................................................................................................... .................................................................................................................................. antyspołeczne wzorce zachowania............................................................... Przeprowadzki lub stresy rodzinne w tym okresie..................................................... ...................................................................................................................... .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Choroby .................................................................................................................... Znane nadużycia seksualne bądź fizyczne................................................................ ................................................................................................................................... .................................................................................................................................. Straty......................................................................................................................... 24 ADOLESCENCJA ................................................................................................................................... Wiek pokwitania (ile lat gdy rozpoczęte zmiany biologiczne) .................................... Przeprowadzki lub stresy rodzinne w tym okresie...................................................... Jakiekolwiek fizyczne problemy z dojrzewaniem płciowym........................................ ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Ciąże, poronienia naturalne, aborcje......................................................................... Pierwsze znane związki dziecka ............................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 25. DOROSŁOŚĆ ................................................................................................................................... Historia pracy zawodowej ......................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Które dominujące a które okazyjnie (włącznie z alkoholem)...................................... Historia związków...................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Dzieci......................................................................................................................... Czy pali papierosy ................................................................................................................................... Czy czy robili testy na obecność, jak często, na jakie narkotyki, co stwierdzali?....... Zainteresowania......................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Talenty....................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Po czym rozpoznawali że dziecko bierze?................................................................. Przyjemności w życiu pacjenta.................................................................................. .......................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Obszary będące źródłem dumy i satysfakcji.............................................................. Czy i jak często wracał pod wpływam alkoholu / narkotyków do domu?.................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Jaka była typowa reakcja rodziny na takie powroty?................................................. 26. UZALEŻNIENIE ................................................................................................................................... Pierwszy kontakt z Czy i jak długie ciągi miewał? alkoholowe / narkotykowe.......................................... tak nie Alkoholem (kiedy, od kogo)............................................................................ ................................................................................................................................... Narkotykami................................................................................................... ................................................................................................................................... Papierosami................................................................................................... Czy były zawierane jakieś kontrakty (nie groźby! jakie?)........................................... Lekami psychotropowymi.............................................................................. ................................................................................................................................... Od jakiego czasu zauważyli problemowe używanie................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Czy wracał na noc do domu? Jeśli nie - jak często, jak długo przebywał poza domem, Używane narkotyki..................................................................................................... gdzie wtedy – jak przypuszczają – mieszkał?............................................................ • ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... • Czy zauważyli wzrost tolerancji na alkohol / narkotyki? Które z poniższych objawów zostały zauważone • • • • • • • • • • • • • • • nadmierny apetyt lub brak apetytu................................................................ czy dziecko porzuciło wcześniejsze zainteresowania, kontakty, grupy rówieśnicze, jakie? Kiedy?............................................................................ ...................................................................................................................... ......................................................................................................................• kłopoty w szkole (słabsze oceny, konflikty z nauczycielami, wagary)............ ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... izolowanie się od innych domowników, (w jaki sposób)................................ ...................................................................................................................... zamykanie się w pokoju, niechęć do rozmów, .............................................. zamykanie swojego pokoju na klucz, akcentowanie potrzeby prywatności, . ...................................................................................................................... częste wietrzenie pokoju, używanie kadzidełek i odświeżaczy powietrza, ... ...................................................................................................................... wypowiedzi zawierające pozytywny stosunek do narkotyków, (jakie – zacytować).................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... zmiana grona przyjaciół, zwłaszcza na starszych od siebie, (jaka to grupa). ...................................................................................................................... krótkie rozmowy telefoniczne prowadzone półsłówkami,.............................. późne powroty lub nagłe wyjścia z domu, .................................................... bunt, łamanie obowiązujących w domu zasad, ............................................ kłamstwa, wynoszenie wartościowych przedmiotów z domu,....................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... Czy ginęły z domu pieniądze? od kiedy, jakie kwoty................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... powtarzające się zgłaszanie przez dziecko zagubień lub kradzieży przez rówieśników drobnych sum pieniędzy........................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... • • kłopoty z koncentracją - opisać .................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... huśtawka nastrojów, naprzemienne ożywienie i ospałość, ........................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... zmiany w porach spania, .............................................................................. ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... nadmierne reakcje na krytykę lub niewielkie nawet niepowodzenia. ............ ...................................................................................................................... Wygląd zewnętrzny: • nowy styl ubierania się (opisać).................................................................... ...................................................................................................................... • szybkie wychudzenie lub nagły wzrost masy................................................ ...................................................................................................................... • przewlekły katar, krwawienie z nosa............................................................. ...................................................................................................................... • zaburzenia pamięci oraz toku myślenia........................................................ ...................................................................................................................... • przekrwione oczy, nadmiernie zwężone lub rozszerzone źrenice nie reagujące na światło .................................................................................... ...................................................................................................................... • bełkotliwa, niewyraźna mowa....................................................................... • brak zainteresowania swoim wyglądem i nieprzestrzeganie zasad higieny . ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... • słodkawa woń oddechu, włosów, ubrania..................................................... ...................................................................................................................... • ślady po ukłuciach, ślady krwi na bieliźnie, "gęsia skórka"........................... Czy znajdowali wśród rzeczy dziecka narkotyki lub przybory do ich używania • • • • • • • • fifki, fajki, bibułki papierosowe, ..................................................................... małe foliowe torebeczki z proszkiem, tabletkami, kryształkami lub suszem,. ...................................................................................................................... kawałki opalonej folii aluminiowej, łyżka okopcona, ..................................... znaczki, białe lub kolorowe pastylki z wytłoczonymi wzorkami..................... leki bez recepty ............................................................................................ fajki wodne ................................................................................................... tuby, słoiki, foliowe torby z klejem................................................................. igły, strzykawki.............................................................................................. Co skłoniło ich dziecko do podjęcia tej próby leczenia – w ich przekonaniu?............ Jaki jest obecny stan problemów psychiatrycznych................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Poprzednie próby leczenia uzależnienia: czy były podejmowane?, kiedy, gdzie, ................................................................................................................................... ambulatoryjnie /stacjonarne, jak długo trwały, czym się zakończyły, jeżeli wypisem ................................................................................................................................... karnym – z jakiego powodu, jeśli był poprzedni ośrodek stacjonarny - co mogą Wcześniejsze doświadczenia w korzystaniu z psychoterapii innej niż związana z powiedzieć o pobycie dziecka w nim......................................................................... uzależnieniem (DDA, po traumach, utratach inne)..................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Osoby uzależnione lub nadużywające alkoholu/narkotyków rodzinie........................ ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 26. KONFLIKTY Z PRAWEM ................................................................................................................................... Czy ma nakaz leczenia.............................................................................................. Czy ma sprawy karne w toku? Zakończone? Jakie, o co, opisać, jaki wyrok, kiedy Czy dziecko było leczone psychiatrycznie, czy było w szpitalu, kiedy, z jakiego wytoczona.................................................................................................................. powodu? jakie leki zażywało, jakie dawki, jak długo?................................................ ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Czy handlował narkotykami ?............................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Czy się prostytuował/a?............................................................................................. ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Jakie przestępstwa popełniał w związku z narkomanią ................................................................................................................................... Rozboje ?..................................................................................................... ................................................................................................................................... Włamania ?................................................................................................... Dlaczego właśnie ten ośrodek?................................................................................. Kradzieże?.................................................................................................... ................................................................................................................................... Oszustwa ?................................................................................................... ................................................................................................................................... Jazda samochodem pod wpływem ?............................................................ ................................................................................................................................... Udział w zorganizowanej grupie przestępczej ?........................................... Skąd się dowiedzieli o nim?....................................................................................... Inne.............................................................................................................. ................................................................................................................................... ..................................................................................................................... Ich wyobrażenia o tym na czym polega tu terapia .................................................... Czy był ofiarą przestępstwa? Opisać......................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Czy przebywał w MOW, w ośrodku poprawczym, w ZK?........................................... Ich wyobrażenia na czym polega ich udział i współpraca w terapii............................ ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Czy problem konfliktów z prawem jest obecny w rodzinie? Czy ktoś był karany z ................................................................................................................................... bliskich ?.................................................................................................................... sporządził: ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ZAKOŃCZENIE Zapytanie rodziców pacjenta, czy przychodzą im do głowy jakieś inne ważne informacje, o które nie byli pytany.............................................................................. ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Czumu właśnie teraz dziecko podejmuje leczenie, co ich skłoniło do szukania pomocy właśnie teraz?............................................................................................................ ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... osoba udzielająca wywiadu ........................................................................................................................................................................................................................ Wszelkie prawa zastrzeżone NZOZ ANASTASIS
