Okołoporodowe wycięcie macicy w nagłych przypadkach położniczych
Transkrypt
Okołoporodowe wycięcie macicy w nagłych przypadkach położniczych
Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 4, 29-31, 2007 Okołoporodowe wycięcie macicy w nagłych przypadkach położniczych RYSZARD PORĘBA, ARKADIUSZ JASTRZĘBSKI, MARTA OBCOWSKA-LECH, JANUSZ POZOWSKI, DARIUSZ DUDKIEWICZ Peripartum hysterectomy in emergency obstetrical cases Background. The peripartum hysterectomy is a hysterectomy performed either after labour or after the caesarean section, or up to 24 hours after delivery or caesarean section. Hysterectomy is a complicated procedure and it is rarely performed, most frequently in emergency. It is also related with a high risk of postoperative complications. Objectives. The aim of this study was to present 39 cases of emergency peripartum hysterectomies performed in women after labour in Departament of Gynecology and Obstetrics Medical University of Silesia. Material and methods. We have analysed 63 232 labours between 1980-2005. 10 317 deliveries were eventually managed by caesarean section, and the emergency peripartum hysterectomy was necessary in 39 cases. Results. We have discussed the indications for emergency peripartum hysterectomy and possible complications associated this particular procedure. Conclusions. The peripartum and intraoperational haemorrhage being a result of uterine atony is the most frequent cause of emergency peripartum hysterectomy. peripartum hysterectomy, caesarean section Key words: Wstęp Okołoporodowe wycięcie macicy jest to usunięcie macicy bezpośrednio po porodzie lub po cięciu cesarskim, bądź do 24 godzin po porodzie lub cięciu cesarskim [15, 18, 23]. Jest to zabieg trudny, wykonywany rzadko, najczęściej z nagłych wskazań i obarczony dużym ryzykiem powikłań pooperacyjnych. Często jest następstwem uprzednio przeprowadzonego cięcia cesarskiego i związanych z tym powikłań, jak np. pęknięcie macicy w bliźnie lub krwawienie z wrastających w bliznę kosmków łożyska usadowionego na przedniej ścianie macicy. Celem pracy było przedstawienie 39 przypadków okołoporodowego wycięcia macicy ze wskazań nagłych u kobiet rodzących w Katedrze i Oddziale Klinicznym Położnictwa i Ginekologii ŚlAM w Tychach z uwzględnieniem częstości, wskazań oraz powikłań omawianego zabiegu. Materiał i metody W okresie od 01. 01. 1980 r. do 31. 12. 2005 r. odbyło się w Klinice 63232 porodów. Cięciem cesarskim zakończono 10317 ciąż, co stanowi 16,32% porodów. W 44 przypadkach konieczne okazało się usunięcie macicy (0,07% wszystkich porodów, 0,43% porodów zakończonych cięciem cesarskim, to jest 1 przypadek na 1437 porodów oraz 1 przypadek na 234 cięć cesarskich). W 39 przypadkach okołoporodowe wycięcie macicy zostało przeprowadzone ze wskazań nagłych (0,06% wszystkich porodów, 0,38% porodów zakończonych cięciem cesarskim, to jest 1 przypadek na 1621 porodów oraz 1 przypadek na 264 cięć cesarskich). Omawiane pacjentki były w wieku od 25 do 42 lat. 5 kobiet to pierworódki, a sześć ciężarnych rodziło cztery razy lub więcej. Pomiędzy 38. a 42. t.c. operowano 31 ciężarnych. Wyniki Analizą objęto 39 przypadków okołoporodowego wycięcia macicy w nagłych przypadkach położniczych, stanowiących 88,6% wszystkich przypadków okołoporodowego wycięcia macicy (Tab. 1). Tabela 1. Wskazania do nagłego okołoporodowego wycięcia macicy Liczba % Wskazania przypadków Krwotok okołoporodowy 22 56,41 i śródoperacyjny wynikający z atonii macicy Łożysko przyrośnięte 15 38,46 lub wrośnięte w mięsień macicy Częściowe wynicowanie 1 2,56 trzonu macicy z powodu łożyska wrośniętego Samoistne pęknięcie macicy 1 2,56 Razem 39 100,0 W 22 przypadkach konieczność wycięcia macicy była spowodowana okołoporodowym lub śródoperacyjnym krwotokiem wynikającym z atonii macicy. U jednej pacjentki poród odbył się siłami natury, a zaopatrzenie naczyń za pomocą szwów Chrobaka nie przyniosło oczekiwanego wyniku. W 15 przypadkach stwierdzono występowanie łożyska przyrośniętego lub wrośniętego w mięsień macicy, przy czym u 13 pacjentek było związane z blizną po uprzednim cięciu cesarskim. W jednym przypadku okołoporodowe wycięcie macicy zostało przeprowadzone z powodu częściowego wynicowania trzonu macicy, spowodowanego obecnością łożyska wrośniętego. Pomimo skuteczne- Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii i Położnictwa w Tychach, Śląski Uniwersytet Medyczny 30 R. Poręba, A. Jastrzębski, M. Obcowska-Lech, J. Pozowski, D. Dudkiewicz go odprowadzenia wynicowanej macicy w znieczuleniu ogólnym w warunkach bloku operacyjnego, nastąpiła konieczność okołoporodowego wycięcia macicy spowodowana nasilającym się krwawieniem. Tylko w jednym przypadku wystąpiło samoistne pęknięcie macicy, powikłane ciężkim zespołem DIC, który wystąpił w wyniku zatoru płynem owodniowym. Odnotowano cztery przypadki śmiertelne (10,2%). U pierwszej pacjentki po rozpoznaniu łożyska centralnie przodującego, wrośniętego w bliznę po uprzednim cięciu cesarskim, zgon nastąpił po 18 godzinach na skutek niewydolności krążenia. Ciężarna ta już w trakcie ciąży przeszła dwukrotnie obrzęk płuc, a w końcowym etapie ciąży była operowana kardiologicznie. U pozostałych 3 pacjentek wystąpił zator płynem owodniowym. Na 31 urodzonych do roku 1998 noworodków zmarły 4 wcześniaki. Od roku 1998 nie odnotowano zgonów noworodków z porodów zakończonych wycięciem macicy. U wszystkich operowanych pacjentek konieczne było przetoczenie krwi, przy czym u 9 pacjentek przetoczone zostało > 3000 ml. Omówienie Decyzja o wykonaniu nagłego okołoporodowego wycięcia macicy jest jedną z najtrudniejszych w położnictwie. Najczęściej dotyczy ona pacjentek młodych, u których zabieg ten jest jedynym sposobem uratowania ich życia [10, 13]. Okołoporodowe wycięcie macicy jest zabiegiem wykonywanym rzadko, jego częstość szacuje się, według różnych ośrodków na około 1 na 1000 porodów, a w materiale własnym 1 na 1437 porodów, w przypadku okołoporodowego wycięcia macicy ze wskazań nagłych 1 na 1621 porodów. [4, 10, 13, 15, 16, 25]. W opracowaniach zagranicznych częstość wykonywania histerektomii okołoporodowej podawana jest na poziomie 1 na 3700 porodów [6]. Jest to operacja technicznie trudna ze względu na zmiany jakie zachodzą podczas ciąży w samej macicy, jak i w tkankach ją otaczających, a także ze względu na nagłe wskazania, często ratujące życie [5, 8, 9, 14, 17, 18, 21-23, 25, 27]. Decyzja o przeprowadzeniu okołoporodowej histerektomii w stanach nagłych musi być podjęta szybko, aby stan rodzącej umożliwił przeprowadzenie zabiegu [3, 16, 23]. Trudności w trakcie zabiegu występują głównie przy zaopatrywaniu przymacicz i dolnego odcinka macicy łącznie z częścią pochwową szyjki macicy [16, 23]. Przebieg operacji może utrudniać zrośnięcie cienkiej blizny po uprzednich cięciach cesarskich z pęcherzem moczowym i wrośnięcie przodującego łożyska w bliznę. Trudności przysparza również pęknięcie blizny w stronę szyjki macicy [7, 16, 23, 25]. W przypadkach po przebytym cięciu cesarskim należy ocenić ultrasonograficznie bliznę oraz dolny odcinek macicy. Badanie to wykonuje się przy wypełnionym pęcherzu moczowym. Następnie należy ocenić stosunek łożyska do blizny po przebytym cięciu cesarskim. Za po- mocą kolorowego dopplera można podjąć próbę oceny, czy kosmki łożyska nie wnikają w mięsień macicy bądź w obręb blizny. Bezwzględnym wskazaniem do przeprowadzenia nagłego okołoporodowego wycięcia macicy jest krwotok, którego nie można opanować żadnymi innymi dostępnymi środkami [4, 7, 9, 15, 17-20]. Najczęściej spotykanymi innymi wskazaniami do histerektomii okołoporodowej jest łożysko przodujące, wrośnięte, atonia macicy, udar maciczno-łożyskowy, pęknięcie macicy [1, 3-5, 9, 13, 15-19, 21, 23-25, 27]. Konieczność przeprowadzenia okołoporodowej histerektomii ze wskazań nagłych jest częstsza u rodzących, których poprzedni poród był zakończony cięciem cesarskim [2, 4, 9, 15-19, 22]. Według niektórych źródeł 1/3 operowanych rodzących przebyła uprzednio cięcie cesarskie [16]. W innych badaniach odsetek ten sięga 60-80% [8, 17, 18, 20, 26], a nawet 95% [12]. Obecność blizny po uprzednim cięciu cesarskim wiąże się z narażeniem ciężarnej na ryzyko pęknięcia blizny macicy lub wytworzenia łożyska wrośniętego [15, 17]. Według niektórych opracowań ryzyko to po przebytym cięciu cesarskim wzrasta nawet 13-krotnie [11]. W materiale własnym w 15 przypadkach stwierdzonego łożyska przyrośniętego lub wrośniętego w 13 wystąpiło w bliźnie po przebytym cięciu cesarskim. Najczęściej wykonuje się całkowite wycięcie macicy, gdyż zapewnia możliwość pełnego opanowania krwotoku [4, 5, 16, 18, 23, 26]. U 90,6% badanych pacjentek przeprowadzono całkowite wycięcie macicy, w pozostałych przypadkach odcięcie nadszyjkowe. Według danych literaturowych najczęściej występującymi powikłaniami okołoporodowego wycięcia macicy są masywny krwotok śródoperacyjny, zaburzenia układu krzepnięcia oraz uszkodzenia dróg moczowych – najczęściej pęcherza moczowego [2-4, 9, 15, 18, 19, 21, 23-25]. W grupie leczonych przez autorów pacjentek w dwóch (4,07%) przypadkach został uszkodzony pęcherz moczowy. Jako częste powikłania wymieniane są również zakażenia pooperacyjne [23, 24]. Ze względu na znaczną okołoporodową utratę krwi u większości pacjentek, (ok. 80-90%) [4, 5, 8, 9, 15, 18, 21] konieczne jest przetoczenie krwi w czasie zabiegu lub tuż po nim. W materiale własnym przetoczenia krwi dokonano u wszystkich pacjentek poddanych zabiegowi operacyjnemu. Okołoporodowe wycięcie macicy związane jest z wysoką śmiertelnością. Według różnych autorów utrzymuje się na poziomie 2,8-6,2% [17, 18, 25]. W grupie badanej wśród wszystkich 44 histerektomii wystąpiły 4 zgony kobiet w okresie między 1980-1997 r., co stanowi 9,09%. Najczęstszą przyczyną zgonów podawaną w piśmiennictwie jest zator tętnicy płucnej [23] lub wystąpienie zespołu DIC [1]. W okresie ostatnich 8 lat na 12 przypadków okołoporodowego usunięcia macicy nie odnotowano zgonów matek. Okołoporodowe wycięcie macicy w nagłych przypadkach położniczych Wnioski 1) Krwotok okołoporodowy i śródoperacyjny wynikający z atonii macicy jest najczęstszą przyczyną nagłego okołoporodowego usunięcia macicy. 2) Przebycie licznych porodów i cięć cesarskich oraz krwawienie w trakcie porodu może wskazywać u tych rodzących na możliwość wystąpienia powikłań i konieczność wykonania okołoporodowego usunięcia macicy. 3) Okołoporodowe wycięcie macicy wymaga szybkiego i właściwego postawienia wskazań, doświadczenia operatora, pełnego zabezpieczenia operacyjnego i laboratoryjnego celem zmniejszenia umieralności operowanych kobiet. Piśmiennictwo [1] Alsayali A.R.A., Baloul S.M.A. (2000) Emergency obstetric hysterectomy: 8-year review at Taif Maternity Hospital, Saudi Arabia. Ann. Saudi Med., 20: 5-6. [2] Bai S.W., Lee H.J., Cho J.S. et al. (2003) Peripartum hysterectomy and associated factors. J. Reprod. Med. 48(3): 148152. [3] Bakshi S., Meyer B.A. (2000) Indications for outcomes of emergency peripartum hysterectomy. J. Reprod. Med. 44: 733-737. [4] Czajka R., Lange-Konior K., Czajkowska M., Dawcewicz R. (1998) Okołoporodowe wycięcie macicy w Klinice Położnictwa i Perinatologii IPG PAM w Szczecinie w latach 19951997. [w:] II Kongres PTMP Katowice, Tom III. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań: 88-91. [5] Engelsen I.B., Albrechtsen S., Iversen O.E. (2001) Peripartum hysterectomy-incidence and maternal morbidity. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 80: 409-412. [6] Erman A.M., Saygili Y.E., Yuksel B., Yilmaz Z. (2004) Emergency peripartum hysterectomy. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 15, 113(2): 178-181. [7] Fahy U., Sved A., Burke G. (2003) Successful balloon tamponade of post cesarean hysterectomy pelvic bleeding: a case report. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 82: 97-98. [8] Forna F., Miles A.M., Jamieson D.J. (2004) Emergency peripartum hysterectomy: A comparison of cesarean and postpartum hysterectomy. Am. J. Obstet. Gynecol. 190: 14401444. [9] Jabłoński A., Rubik I., Szyller R. (1998) Powikłania w trakcie cięcia cesarskiego kończące się wycięciem macicy. Ginekol. Pol. 69(1). [10] Kacki J., Kniażewski B., Świstak E. (2004) Analiza 10 przypadków okołoporodowego wycięcia macicy bez przydatków w oddziale ginekologiczno-położniczym Szpitala Miejskiego w Siemianowicach Śl. w latach 1991-2004. Ginekol. Pol., 75: 128-130. [11] Kacmar J., Bhimani L., Boyd M. et al. (2003) Route of delivery as a risk factor for emergent peripartum hysterectomy: a case-control study. J. Reprod. Med. 102(1): 141-145. 31 [12] Kastner E.S., Figueroa R., Garry D., Maulik D. (2002) Emergency peripartum hysterectomy: experience at a community teaching hospital. Obstet. Gynecol. 99(6): 971-975. [13] Kniażewski B., Warwas K., Kącki J. et al. (2004) Opis przypadku ciąży obumarłej zakończonej cięciem cesarskim z wycięciem macicy i następowymi dwiema relaparotomiami, podwiązaniem tętnic biodrowych wewnętrznych i zastosowaniem rekombinowanego czynnika krzepnięcia VIIa. Ginekol. Pol. Tom 75: 131-134. [14] Lu P.Y., Pastorek J.G., Letellier R.L., Bey M.A. (1997) Elective Versus Emergency Cesarean Hysterectomy on a Teaching Service – 1981 to 1991. South. Med. J. [15] Matuszewski W., Wieczorek J., Ślęczka T., Koza K. (1994) Histerektomia w okresie okołoporodowym. Ginekol. Pol. Supl.1: 250-253. [16] Poręba R., Jastrzębski A., Wałga A., Smołczyk M. (1998) Okołoporodowe wycięcie macicy. Ginekol. Pol. 69(1): 313-316. [17] Powolny M., Szafranko K., Pietrzak P., Namirski M. (1998) Okołoporodowe wycięcie macicy. Ginekol. Pol. 69(9): 693-697. [18] Rabenda-Łącka K., Wilczyński J., Radoch Z., Bręborowicz G.H. (2003) Okołoporodowe wycięcie macicy. Ginekol. Pol. 74(12): 1521-1525. [19] Rogoszewski M., Grudzień J., Piecha B. et al. (1998) Ocena czynników ryzyka mogących być przyczyną okołoporodowego wycięcia macicy oraz jej powikłań. Ginekol. Pol. 69(1): 326-329. [20] Roopnarinesingh R, Fay L, McKenna P. (2003) A 27-year review of obstetric hysterectomy. Obstet. Gynecol. 23(3): 252-254. [21] Seago D.P., Roberts W.E., Johnson V.K. et al. (1999) Planned cesarean hysterectomy: A preferred alternative to separate operations. Am. J. Obstet. Gynecol. 180: 1385-1393. [22] Sheiner E., Levy A., Katz M., Mazor M. (2003) Identifying risk factors for peripartum cesarean hysterectomy. A population-based study. J. Reprod. Med. 48(8): 622-6. [23] Słomko Z., Bręborowicz G.H. (1992) Krwotoki w położnictwie. PZWL, Warszawa: 110-111. [24] Tahir S., Aleem M., Akram S. (2003) Indication and maternal outcome of emergency peripartum hysterectomy. Pakistan J. Med. Sci., 19(3): 182-186. [25] Welfel J., Gruszczyńska J., Bieńkiewicz A., Kowalska-Koprek U. (1996) Okołoporodowe wycięcie macicy – analiza wskazań w oparciu o materiał własny. W: Cięcie cesarskie we współczesnym położnictwie. Klin. Perinat. Gin. Supl. XII: 238-240. [26] Yamani Zamzami T.Y. (2003) Indication of emergency peripartum hysterectomy: review of 17 cases. Arch. Gynecol. Obstet. 268(3): 131-135. [27] Zorlu C.G., Turan C., Işik A.Z. et al. (1998) Emergency hysterectomy in modern obstetric practice. Changing clinical perspective in time. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 77: 186190. J Ryszard Poręba Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii i Położnictwa w Tychach Śląski Uniwersytet Medyczny