ZUS ER-WWS-01 Wniosek o wycofanie wniosku

ZUS-ER-WWS-01
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
WNIOSEK
O WYCOFANIE WNIOSKU ZŁOŻONEGO W SPRAWIE
POLSKIEGO ŚWIADCZENIA EMERYTALNO-RENTOWEGO
ORAZ ŚWIADCZENIA ZAGRANICZNEGO
I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ
DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ
01. Numer PESEL (1)
02. Rodzaj dokumentu
tożsamości: jeśli dowód
osobisty, wpisać 1, jeśli
paszport – 2
04. Nazwisko
03. Seria i numer dokumentu
06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
05. Imię pierwsze
DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES ZAMIESZKANIA
07. Kod pocztowy
08. Poczta
–
09. Gmina/Dzielnica
10. Miejscowość
11. Ulica
12. Numer domu
13. Numer lokalu
16. Zagraniczny kod pocztowy (3)
14. Numer telefonu (2)
15. Symbol państwa (3) (4)
17. Nazwa państwa (3)
18. Adres poczty elektronicznej (2)
(1)
(2)
(3)
(4)
Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
Podanie numeru telefonu oraz adresu poczty elektronicznej nie jest obowiązkowe.
Wypełnić w przypadku gdy adres jest inny niż polski.
Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
II. WNIOSEK OSOBY ZAINTERESOWANEJ
1. Wnoszę o wycofanie wniosku złożonego w sprawie:
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
emerytury
emerytury częściowej
emerytury pomostowej
renty rodzinnej
renty z tytułu niezdolności do pracy
nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego
świadczenia przedemerytalnego
renty socjalnej
świadczenia z instytucji zagranicznej z państwa:
(należy podać nazwę państwa – patrz → Informacja punkt 2)
.........................................................................................................................
innego świadczenia:
(należy podać rodzaj świadczenia)
.........................................................................................................................
2. Wniosek, który wycofuję dotyczył:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
strona: 1/2
ZUS-ER-WWS-01
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
III. OŚWIADCZENIE OSOBY ZAINTERESOWANEJ
1. Wniosek w sprawie wyżej wskazanego świadczenia został złożony w dniu:
Data (dd/mm/rrrr)
w Oddziale/Inspektoracie ZUS:
2. Czy Oddział/Inspektorat ZUS wydał decyzję w sprawie wyżej wskazanego polskiego świadczenia emerytalno-rentowego?
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
TAK
NIE
– jeśli TAK, należy wpisać Oddział/Inspektorat ZUS:
Data decyzji:
Znak sprawy:
Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań, oświadczam, że dane zawarte we wniosku podałam(em) zgodnie z prawdą, co potwierdzam złożonym podpisem.
.................................................
(Miejscowość)
...............................
(Data: dd/mm/rrrr)
.............................
(Podpis osoby zainteresowanej
lub pełnomocnika)
INFORMACJA
1. Na podstawie art. 116 ust. 2 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2015 r. poz. 748
ze zm.) wniosek w sprawie świadczenia – może być wycofany, jednak nie później niż do dnia uprawomocnienia się decyzji. W razie
wycofania wniosku postępowanie w sprawie świadczeń podlega umorzeniu. Wycofanie wniosku jest skuteczne, jeżeli nastąpiło
w jednej z form przewidzianych dla zgłoszenia wniosku, tj. papierowej lub elektronicznej.
2. Osoby, które zgłosiły wniosek o świadczenie emerytalno-rentowe z ZUS oraz z państwa członkowskiego Unii Europejskiej,
Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu lub państwa, z którym Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa
w dziedzinie ubezpieczeń społecznych, wypełniając część II wniosku powinny wskazać, którego świadczenia dotyczy wycofanie
wniosku.
W przypadku wycofania wniosku wyłącznie o świadczenie emerytalno-rentowe z ZUS, zagraniczna instytucja rozpatrzy wniosek
o przyznanie uprawnienia do świadczenia. W przypadku zaznaczenia, że wycofanie wniosku dotyczy świadczenia zagranicznego,
ZUS przekaże tę informację do właściwej instytucji zagranicznej.
3. Wycofanie wniosku o świadczenie z zagranicznej instytucji dotyczy całości ustawodawstwa danego państwa, tj. zarówno
świadczenia z systemu powszechnego jak i systemów specjalnych.
Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 37/16
strona: 2/2