Druki.Gofin.pl ZUS Kp-1 - Wniosek o ustalenie kapitału początkowego

ZUS Kp-1
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
WNIOSEK
O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO
(przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z „Informacją” zamieszczoną w końcowej części formularza)
I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ
DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ
01. Numer PESEL (1)
02. Płeć (wpisać K – kobieta,
M – mężczyzna)
03. Rodzaj dokumentu tożsamości:
jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport – 2
04. Seria i numer dokumentu
05. Nazwisko
06. Nazwisko rodowe (zgodne z aktem urodzenia)
07. Inne używane nazwisko
08. Imię pierwsze
09. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
10. Imię drugie
11. Imię ojca
12. Imię matki
13. Obywatelstwo
(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY
01. Kod pocztowy
02. Poczta
–
03. Gmina/Dzielnica
04. Miejscowość
05. Ulica
06. Numer domu
10. Zagraniczny kod pocztowy (2)
07. Numer lokalu
08. Numer telefonu (1)
09. Symbol państwa (2)(3)
11. Nazwa państwa (2)
12. Adres poczty elektronicznej (4)
(1)
(2)
(3)
(4)
Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
Wypełnić w przypadku gdy adres jest inny niż polski.
Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
Podanie adresu poczty elektronicznej nie jest obowiązkowe.
strona: 1/5
ZUS Kp-1
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES ZAMIESZKANIA (Wypełnić w przypadku gdy adres zamieszkania jest inny niż adres
zameldowania na pobyt stały)
01. Kod pocztowy
02. Poczta
–
03. Gmina/Dzielnica
04. Miejscowość
05. Ulica
06. Numer domu
07. Numer lokalu
10. Zagraniczny kod pocztowy (2)
08. Numer telefonu (1)
09. Symbol państwa (2)(3)
11. Nazwa państwa (2)
DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES DO KORESPONDENCJI
01. Kod pocztowy
02. Poczta
–
03. Gmina/Dzielnica
04. Miejscowość
05. Ulica
06. Numer domu
07. Numer lokalu
10. Zagraniczny kod pocztowy (2)
08. Numer telefonu (1)
09. Symbol państwa (2)(3)
11. Nazwa państwa (2)
(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ – ADRES OSTATNIEGO ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY W POLSCE (1)(2) – LUB ADRES
MIEJSCA POBYTU W POLSCE (2)
01. Kod pocztowy
02. Poczta
–
03. Gmina/Dzielnica
04. Miejscowość
05. Ulica
06. Numer domu
07. Numer lokalu
08. Adres ostatniego zameldowania na pobyt
stały w Polsce
09. Adres miejsca
pobytu w Polsce
(1) Wypełnić, jeśli osoba zainteresowana zamieszkuje aktualnie za granicą w państwie, z którym Polski nie łączy dwustronna umowa w dziedzinie ubezpieczeń
społecznych (patrz → Informacja punkt 5).
(2) Wypełnić w przypadku nieposiadania adresu zameldowania na pobyt stały i adresu zamieszkania.
Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość (rodzaj dokumentu, seria i numer):
..........................................................................................................
Stwierdza się, że dane – DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ w punktach 01, 02, 05, 06, 08–13 są zgodne
z danymi w okazanym dokumencie.
.................................................
pieczęć i podpis osoby przyjmującej wniosek
Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 22/16
strona: 2/5
ZUS Kp-1
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
II. WNIOSEK OSOBY ZAINTERESOWANEJ
1. Wnoszę o ustalenie kapitału początkowego.
2. Do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego proszę przyjąć przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne:
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
(patrz  Informacja punkty 10–15)
z kolejnych 10 lat kalendarzowych, wybranych z okresu przed dniem 1 stycznia 1999 r.,
tj. od roku:
do roku:
z 20 lat kalendarzowych wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu przed dniem 1 stycznia 1999 r., tj. z lat:
.....................................................................................................
z przypadającego przed dniem 1 stycznia 1999 r. – faktycznego okresu podlegania ubezpieczeniu, tj. z lat:
(patrz  Informacja punkty 13–14)
....................................................................................................
albo
wskaźnik wysokości podstawy wymiaru renty z tytułu niezdolności do pracy
na podstawie przedłożonych dokumentów proszę o wybranie najkorzystniejszego wariantu
III. OŚWIADCZENIE OSOBY ZAINTERESOWANEJ
1. Informuję, że dokumenty potwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe przebyte do:
wniosku o: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
emeryturę
roku złożyłam/em przy
rentę z tytułu niezdolności do pracy
świadczenie przedemerytalne
Wniosek został złożony – w Oddziale/Inspektoracie ZUS w:
Numer sprawy w wymienionym Oddziale/Inspektoracie:
2. Przedkładam:
dokumentów, tj.
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
Informacja dotycząca okresów składkowych i nieskładkowych (formularz ZUS Rp-6)
formularz unijny E 207 PL „Informacje dotyczące przebiegu ubezpieczenia osoby ubezpieczonej”
dowody potwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe –
egzemplarzy
zaświadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu (formularz: ZUS Rp-7) –
egzemplarzy
legitymacja ubezpieczeniowa
Informacja dodatkowa dotycząca okresów składkowych i nieskładkowych (formularz ZUS Rp-6Z)
inne dowody (należy wymienić rodzaj dokumentu):
....................................................................................................
Dokumenty, niezbędne do ustalenia kapitału początkowego (patrz Informacja), należy przedłożyć w organie rentowym
w oryginale (można przedłożyć, poświadczone za zgodność z oryginałem przez upoważnione podmioty, kserokopie oryginalnych
dokumentów). Jeżeli we wniosku nie zamieszczono danych lub nie dostarczono dokumentów, które są niezbędne do jego
rozpatrzenia, organ rentowy wzywa zainteresowanego do uzupełnienia wniosku i wyznacza termin na uzupełnienie. Nieusunięcie
braków w terminie wyznaczonym przez organ rentowy spowoduje wydanie decyzji o odmowie wszczęcia postępowania.
Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań, oświadczam, że dane zawarte w części I wniosku
oraz dane zawarte w oświadczeniu – część III wniosku, podałam(em) zgodnie z prawdą, co potwierdzam złożonym podpisem.
......................................................
(Miejscowość)
............................
(Data: dd/mm/rrrr)
................................
(Podpis osoby zainteresowanej
lub pełnomocnika)
strona: 3/5
ZUS Kp-1
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
INFORMACJA
Informacje ogólne
1. Wniosek stanowi podstawę do wszczęcia postępowania i wydania decyzji w sprawie kapitału początkowego.
12. Kapitał początkowy ustalany jest na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu
Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2015 r. poz. 748 ze zm.) dla osób urodzonych po dniu 31 grudnia 1948 r., które podlegały
ubezpieczeniu społecznemu przed dniem 1 stycznia 1999 r.
3. Postępowanie o ustalenie kapitału początkowego wszczyna się na wniosek osoby zainteresowanej. Wniosek nie jest wymagany,
jeżeli osoba zainteresowana złożyła już wniosek o emeryturę.
4. Wniosek o ustalenie kapitału początkowego podpisuje osoba zainteresowana lub pełnomocnik. Pełnomocnictwo powinno być
udzielone przez osobę zainteresowaną na piśmie, w formie dokumentu elektronicznego lub ustnie do protokołu.
5. Wniosek należy złożyć w Oddziale lub Inspektoracie ZUS właściwym ze względu na miejsce zamieszkania osoby zainteresowanej,
przy czym w przypadku osób zamieszkałych w Polsce za miejsce zamieszkania uważa się miejsce zameldowania na pobyt stały.
Natomiast osoby, które mieszkają za granicą w państwie członkowskim Unii Europejskiej (UE) / Europejskiego Porozumienia
o Wolnym Handlu (EFTA) albo w państwie, z którym Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń
społecznych – wniosek powinny złożyć w wyznaczonej przez Prezesa ZUS jednostce realizującej umowy międzynarodowe.
Aktualny wykaz państw, z którymi Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych oraz
informację o adresach tych jednostek realizujących umowy międzynarodowe można uzyskać w każdym Oddziale – Inspektoracie
ZUS lub znaleźć na stronach internetowych Zakładu www.zus.pl. Osoby zamieszkałe w państwach, z którymi Polski nie łączy umowa
międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych, wniosek powinny złożyć w Oddziale ZUS właściwym ze względu na ostatnie
miejsce zameldowania na pobyt stały w Polsce. Niezależnie od miejsca zamieszkania wniosek o ustalenie kapitału początkowego
zawsze można złożyć za pomocą internetowej Platformy Usług Elektronicznych (PUE) na pue.zus.pl w formie elektronicznej.
Środki dowodowe
6. Do wniosku o ustalenie kapitału początkowego należy dołączyć dokumenty niezbędne do obliczenia jego wysokości – w szczególności:
— „Informację dotyczącą okresów składkowych i nieskładkowych” (formularz ZUS Rp-6) – przebytych przed dniem 1 stycznia 1999 r.
– dotyczy osób posiadających okresy ubezpieczenia wyłącznie w Polsce albo w Polsce i w państwach, z którymi Polskę łączy
dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych,
— formularz unijny E 207 PL „Informacje dotyczące przebiegu ubezpieczenia osoby ubezpieczonej” – dotyczy osób posiadających
okresy ubezpieczenia w Polsce oraz okresy ubezpieczenia w innych państwach członkowskich UE / EFTA,
— zaświadczenia pracodawców (świadectwa pracy) bądź inne dokumenty właściwych organów, urzędów czy organizacji –
potwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe w Polsce,
— dokumenty potwierdzające okresy ubezpieczenia za granicą – w państwach członkowskich UE / EFTA lub w państwach,
z którymi Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych,
— zaświadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu (druk ZUS Rp-7), które wystawia pracodawca lub następca pracodawcy,
potwierdzające okresy zatrudnienia oraz osiągane wynagrodzenia (dochody) sprzed 1999 r. albo legitymację ubezpieczeniową,
zawierającą wpisy o zatrudnieniu i wynagrodzeniu.
7. Osoby, które indywidualnie opłacały składkę na ubezpieczenie społeczne oraz osoby, które współpracowały przy prowadzeniu
działalności, podają – w „Informacji dotyczącej okresów składkowych i nieskładkowych” (formularz ZUS Rp-6) – okres prowadzenia
działalności lub współpracy przy prowadzeniu działalności, rodzaj prowadzonej działalności oraz adres prowadzenia działalności,
numer NKP (Numer Konta Płatnika) i adres ZUS, do którego opłacane były składki przed 1999 r.
8. Dokumenty potwierdzające okresy zatrudnienia, a także inne okresy składkowe i nieskładkowe oraz wysokość wynagrodzenia,
należy dołączyć do wniosku w oryginale albo przedłożyć ich odpisy poświadczone przez notariusza albo występującego w sprawie
pełnomocnika strony, będącego adwokatem, radcą prawnym, rzecznikiem patentowym lub doradcą podatkowym.
9. Oryginały dokumentów – po wykorzystaniu – ZUS zwraca wnioskodawcy. Nie podlegają zwrotowi zaświadczenia o wysokości
wynagrodzenia, dochodu i uposażenia oraz zaświadczenia o zatrudnieniu i wynagrodzeniu, wystawione na druku według wzoru
ZUS Rp-7.
Uwaga! Nie należy przedkładać dokumentów, które złożono z wnioskiem o inne świadczenie (np. o rentę z tytułu niezdolności
do pracy czy świadczenie przedemerytalne).
Podstawa wymiaru
10. Do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego przyjmowane jest wynagrodzenie (dochód), które stanowiło podstawę
wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne przed 1999 r. oraz inne wypłaty, które nie stanowiły podstawy wymiaru składki,
np. zasiłki chorobowe, a także w przypadku b. żołnierzy lub funkcjonariuszy – osiągane uposażenie przed 1999 r.
11. W podstawie wymiaru kapitału początkowego uwzględnia się minimalne wynagrodzenie za okresy pozostawania w stosunku pracy,
za które zainteresowany nie mógł i/lub nie może udowodnić osiąganego wynagrodzenia.
12. Do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego można wskazać kwoty wym. w pkt 10 i 11, zwane dalej zarobkami, uzyskane
w okresie:
— kolejnych 10 lat kalendarzowych, wybranych sprzed 1 stycznia 1999 r.,
— 20 lat kalendarzowych, dowolnie wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu, przypadających przed 1999 r.
Jeżeli okres kolejnych 10 lat kalendarzowych obejmuje również ubezpieczenie za granicą w państwie członkowskim UE / EFTA
lub w państwie, z którymi Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych – podstawa
wymiaru kapitału początkowego jest ustalona z pominięciem pełnych lat kalendarzowych ubezpieczenia za granicą.
Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 22/16
strona: 4/5
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
ZUS Kp-1
13. Podstawę wymiaru kapitału początkowego można również ustalić z uwzględnieniem zarobków uzyskanych z faktycznego okresu
podlegania ubezpieczeniu:
— dla osoby urodzonej 31 grudnia 1968 r. i młodszej, która nie może udowodnić 10 kolejnych lat kalendarzowych przed 1 stycznia
1999 r., w których osiągała zarobki,
— dla osoby urodzonej przed 31 grudnia 1968 r., która z powodu odbywania czynnej służby wojskowej, pełnienia zastępczej służby
wojskowej, korzystania z urlopu wychowawczego albo z powodu nauki w szkole wyższej, odbywanej na jednym kierunku,
pod warunkiem, że nauka ta została ukończona, nie może udowodnić przed 1 stycznia 1999 r. co najmniej 10 kolejnych lat
kalendarzowych, w których osiągała zarobki.
14. Podstawę wymiaru kapitału początkowego można również ustalić z uwzględnieniem zarobków uzyskanych z faktycznego okresu
podlegania ubezpieczeniu dla osoby, która z powodu posiadania pełnych lat kalendarzowych okresów ubezpieczenia za granicą
w państwie członkowskim UE / EFTA lub w państwie, z którym Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie
ubezpieczeń społecznych, nie może udowodnić przed 1 stycznia 1999 r. co najmniej 10 kolejnych lat kalendarzowych, w których
osiągała zarobki.
15. Osoba, która miała ustalone prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy w dniu 31 grudnia 1998 r. i prawo do renty istniało także
w dniu 1 stycznia 1999 r., do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego może wskazać wskaźnik wysokości podstawy
wymiaru renty z decyzji ustalającej prawo do renty po raz pierwszy lub ponownie ustalającej jej wysokość albo wnioskować o ustalenie
podstawy wymiaru w myśl pkt 10–14. Jeżeli renta została przyznana przed 15 listopada 1991 r. – do ustalenia podstawy wymiaru
kapitału początkowego może być wskazany wskaźnik wysokości podstawy wymiaru renty ustalony w wyniku rewaloryzacji, chyba że
po tej dacie ponownie ustalana była jej wysokość.
Jeżeli z powodu niemożności ustalenia podstawy wymiaru renty jej wysokość ustalona została w kwocie najniższej renty, do
ustalenia podstawy wymiaru przyjmuje się najniższe wynagrodzenie pracowników, obowiązujące w okresie przyjętym do obliczenia
podstawy wymiaru renty.
Kapitał początkowy dla osoby ze statusem repatrianta
16. Przy ustalaniu kapitału początkowego osobie ze statusem repatrianta uwzględnia się okresy zatrudnienia za granicą, a także
okresy składkowe i nieskładkowe przebyte w Polsce przed 1999 r.
17. Jeżeli osoba ze statusem repatrianta posiada wyłącznie okresy pracy (ubezpieczenia) za granicą, do ustalenia podstawy wymiaru
kapitału początkowego przyjmowane jest wynagrodzenie najniższe, obowiązujące w Polsce w okresie wymaganym do ustalenia
tej osobie podstawy wymiaru kapitału początkowego – w zależności od wieku wnioskodawcy w dniu 31 grudnia 1998 r. oraz od
przebytego stażu.
Informacje dotyczące ustalania kapitału początkowego można uzyskać w każdym Oddziale – Inspektoracie ZUS lub znaleźć na
stronach internetowych ZUS www.zus.pl.
Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 22/16
strona: 5/5