Formularz – Ubezpieczenie Grupowe

Formularz – Ubezpieczenie Grupowe
Zmiana danych osobowych Ubezpieczonego
GR 01/01
1. Dane identyfikujące Ubezpieczonego
Numer Polisy
Grupowej
Nazwa zakładu /
Ubezpieczającego
Indywidualny Dowód Ubezpieczenia numer
Imiona
Nazwisko*
Adres
zameldowania*
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
PESEL
Dowód osobisty numer*
Telefon kontaktowy
Paszport numer**
Nr lokalu
** W przypadku zmiany nazwiska, dowodu osobistego lub adresu zameldowania prosimy podać dane przed zmianą.
** Prosimy o podanie numeru paszportu, jeżeli był używany zamiast numeru dowodu osobistego w Karcie Rejestracyjnej do ubezpieczenia grupowego.
2. Zmiana adresu korespondencyjnego
Dotychczasowy
adres
Nowy adres
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr lokalu
Nr lokalu
Dodatkowe dane
adresowe
3. Zmiana adresu zameldowania
Nowy adres
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr lokalu
Dodatkowe dane
adresowe
4. Zmiana nazwiska
Prosimy dołączyć kopię dokumentu potwierdzającego zmianę, np. kopię dowodu osobistego, kopię aktu małżeństwa.
Nowe nazwisko
5. Zmiana dowodu osobistego
Prosimy podać nowy numer dowodu osobistego.
Dowód osobisty numer
6. Podpis Ubezpieczonego / osoby uprawnionej
Prosimy złożyć podpis zgodny z podpisem na Karcie Rejestracyjnej, a w przypadku zmiany nazwiska prosimy dodatkowo złożyć nowy wzór podpisu.
Podpis Ubezpieczonego / osoby uprawnionej
Dotyczy zmiany nazwiska
(nowy wzór podpisu Ubezpieczonego)
MetLife Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji Spółka Akcyjna, ul. Przemysłowa 26, 00-450 Warszawa, zarejestrowane przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr KRS 0000028131; NIP 526-030-50-06; wysokość kapitału zakładowego: 21.490.000,00 złotych, wpłacony w całości,
działające na podstawie zezwolenia Ministra Finansów z dnia 30 października 1990 roku. MetLife TUnŻiR S.A. podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
Telefoniczne Centrum Informacji: czynne od pn. do pt. w godz. 8.00-18.00, tel. +48 22 523 50 70, e-mail: [email protected], Internet: www.metlife.pl
MetLife TUnŻiR S.A. jest spółką z grupy MetLife, Inc.
WG05-A14 © MetLife TUnŻiR S.A., 2014
Miejscowość i data
Formularz – Ubezpieczenie Grupowe
Zmiana Uposażonych
GR 02/01
1. Dane identyfikujące Ubezpieczonego
Numer Polisy
Grupowej
Nazwa zakładu /
Ubezpieczającego
Indywidualny Dowód Ubezpieczenia numer
Imiona
Nazwisko
Adres
zameldowania
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
PESEL
Dowód osobisty numer
Telefon kontaktowy
Paszport numer*
Nr lokalu
* Prosimy o podanie numeru paszportu, jeżeli był używany zamiast numeru dowodu osobistego w Karcie Rejestracyjnej do ubezpieczenia grupowego.
2. Zmiana Uposażonych – wypełnia Ubezpieczony
Podanie nowych Uposażonych jest równoznaczne z unieważnieniem Uposażonych wskazanych uprzednio.
Uposażony 1
Imiona
Nazwisko
Adres
zamieszkania
Data urodzenia
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
D D
M M
R R R R
PESEL
Nr lokalu
%
Udział
Uposażony 2
Imiona
Nazwisko
Adres
zamieszkania
Data urodzenia
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
D D
M M
R R R R
PESEL
Nr lokalu
%
Udział
Uposażony 3
Imiona
Nazwisko
Adres
zamieszkania
Data urodzenia
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
D D
M M
R R R R
PESEL
Udział
%
Suma udziałów:
1 0 0 %
Nr lokalu
O ile nie ustalono inaczej, świadczenia zostaną podzielone w równych częściach pomiędzy Uposażonych, którzy pozostaną przy życiu po śmierci Ubezpieczonego.
3. Zmiana Uposażonych Zastępczych (O ile byli definiowani w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia lub Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia)
Podanie nowych Uposażonych Zastępczych jest równoznaczne z unieważnieniem Uposażonych Zastępczych wskazanych uprzednio.
Uposażony
Zastępczy 1
Nazwisko
Adres
zamieszkania
Data urodzenia
Imiona
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
D D
M M
R R R R
PESEL
Nr lokalu
%
Udział
Uposażony
Zastępczy 2
Nazwisko
Adres
zamieszkania
Data urodzenia
Imiona
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
D D
M M
R R R R
PESEL
Udział
%
Suma udziałów:
1 0 0 %
Nr lokalu
4. Podpis Ubezpieczonego / osoby uprawnionej
Prosimy złożyć podpis zgodny z podpisem na Karcie Rejestracyjnej lub formularzu zmiany danych osobowych Ubezpieczonego w przypadku zmiany nazwiska.
Miejscowość i data
Podpis Ubezpieczonego / osoby uprawnionej
MetLife Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji Spółka Akcyjna, ul. Przemysłowa 26, 00-450 Warszawa, zarejestrowane przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr KRS 0000028131; NIP 526-030-50-06; wysokość kapitału zakładowego: 21.490.000,00 złotych, wpłacony w całości,
działające na podstawie zezwolenia Ministra Finansów z dnia 30 października 1990 roku. MetLife TUnŻiR S.A. podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
Telefoniczne Centrum Informacji: czynne od pn. do pt. w godz. 8.00-18.00, tel. +48 22 523 50 70, e-mail: [email protected], Internet: www.metlife.pl
MetLife TUnŻiR S.A. jest spółką z grupy MetLife, Inc.
WG11-A14 © MetLife TUnŻiR S.A., 2014
O ile nie ustalono inaczej, świadczenia zostaną podzielone w równych częściach pomiędzy Uposażonych, którzy pozostaną przy życiu po śmierci Ubezpieczonego.