WNIOSEK O WPIS PODMIOTU LECZNICZEGO DO REJESTRU
Transkrypt
WNIOSEK O WPIS PODMIOTU LECZNICZEGO DO REJESTRU
Druk Nr 1 WNIOSEK O WPIS PODMIOTU LECZNICZEGO DO REJESTRU Rodzaj wniosku1) Nr księgi rejestrowej – Wniosek o wpis do rejestru – Wniosek o zmianę wpisu do rejestru Oznaczenie organu prowadzącego rejestr – Wniosek o wykreślenie z rejestru Wojewoda – W Kod województwa – 20 Firma, nazwa albo imię i nazwisko podmiotu leczniczego Adres siedziby podmiotu leczniczego, a w przypadku osoby fizycznej – adres do korespondencji Ulica Nr domu Nr lokalu Nr skrytki pocztowej – w przypadku adresu do korespondencji osoby fizycznej Kod pocztowy Miejscowość Oznaczenie placówki operatora pocztowego, w której jest udostępniona skrytka pocztowa Adres zamieszkania w przypadku osoby fizycznej lub spółki cywilnej Ulica Nr domu Nr lokalu Identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w której znajduje się siedziba albo miejsce zamieszkania podmiotu leczniczego Nr telefonu podmiotu leczniczego Kod pocztowy Numer REGON podmiotu leczniczego (9-znakowy) Adres poczty elektronicznej podmiotu leczniczego Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) podmiotu leczniczego Miejscowość Adres strony internetowej podmiotu leczniczego Forma organizacyjno-prawna podmiotu leczniczego oznaczonego kodem resortowym stanowiącym IV część systemu resortowych kodów identyfikacyjnych Nazwa podmiotu tworzącego oraz kod resortowy stanowiący III część systemu resortowych kodów identyfikacyjnych w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą Informacje dotyczące akredytacji lub certyfikacji w zakresie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych Data wydania certyfikatu Zakres akredytacji lub certyfikacji w zakresie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych Informacje dotyczące akredytacji w zakresie uprawnienia do prowadzenia kształcenia podyplomowego Data udzielenia akredytacji Zakres akredytacji Informacje o ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy , a w przypadku gdy podmiot leczniczy zawarł umowę ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych – takŜe informacje o tym ubezpieczeniu Okres ubezpieczenia Od dnia Do dnia Zakres ubezpieczenia Suma gwarancyjna (dla wszystkich zdarzeń) Suma ubezpieczenia (dla wszystkich zdarzeń) Miejsce przechowywania dokumentacji medycznej w przypadku likwidacji podmiotu leczniczego Nazwa podmiotu przechowującego archiwalną dokumentację medyczną Adres podmiotu przechowującego archiwalną dokumentację medyczną Data zakończenia działalności Data złoŜenia wniosku 1) niewłaściwe skreślić Podpis osoby uprawnionej do złoŜenia wniosku, ze wskazaniem jej imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji