wniosek

Form. nr SRM/P-7 wniosek o nieoprocentowane pożyczki na zabytki
Cieszyn, dnia .................................
Wnioskodawca:
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Burmistrz Miasta Cieszyna
Rynek 1
43-400 Cieszyn
WNIOSEK
Zwracam się z prośbą o udzielenie nieoprocentowanej pożyczki na remont obiektu:
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(nazwa)
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(adres)
Planowany zakres remontu:.........................................................................................................
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Planowany terminarz robót: .......................................................................................................
Całkowity koszt planowanych robót: ..........................................................................
Kwota pożyczki: ....................................................
Załącznik:
1) kserokopia pozwolenia na budowę lub wniosku zgłoszenia robót budowlanych, których dotyczy
wniosek o pożyczkę, na które Starosta Cieszyński nie wniósł sprzeciwu.
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(podpis wnioskodawcy)