Zaświadczenie Lekarskie / Medical Certificate

Zaświadczenie Lekarskie / Medical Certificate
Nazwisko i imię..................................................
(Surname and first name)
Wiek.......................................................
(Age)
Data i miejsce urodzenia.....................................
(Date and place of birth)
Płeć: kobieta / mężczyzna..........................
(sex:female / male)
Adres.................................................................................................
(address)
...........................
Date of issue
(data wvstawienia)
Wybrane zakreślić (circle the appropriate answer)
stan ogólny /general condition
dobry/good
średni /fair
zły /poor
schorzenia przewlekłe / chronic condition
cukrzyca /diabetes
nadczynność tarczycy
/hyperthyroidism
niedoczynność tarczycy
/hypothyroidism
nie stwierdza się/none
odżywianie / nourishment
prawidłowe/adequate
nadwaga/overweight
otyłość /obesity
niedowaga/underweight
pęcherzykowy /vesicular
rzężenia /rattling sound
świsty /whistling rates
osłuchowo szmer/
respiratory sounds
układ oddechowy / respiratory
oddech/respiration
prawidłowy /eupnoea
spłycony /shallow
opaczny /opaque
wydolny/efficient
niewydolny/inefficient
rytm serca/heartbeat
miarowy/steady
niemiarowy/irregular
szmery serca/heart murmur
skurczowe/systolic
rozkurczowe/distolic
brak/none
inne/others
tętno obwodowe/ peripheral
pulse
prawidłowe/regular
nieprawidłowe/irregular
budowa i funkcjonowanie/
structure and functioning
prawidłowa/regular
nieprawidłowa/irregular
układ krążenia/cardiovascular system
układ kostno-stawowy /osteoarticular system
choroby zakaźne / infectious diseases
gruźlica / tuberculosis
czy pacjent przechodził kiedykolwiek załamanie psychiczne lub wymagał
opieki psychiatrycznej / has the patient ever had a nervous breakdown or
required psychiatric treatment ?
tak/yes
nie/no
tak/yes
nie/no
tak/yes
nie/no
.............................
Pieczęć i podpis lekarza
Doctor's stamp and signature