ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU

ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU
1. Ja, niżej podpisany/a
………………………………………….………..………………
zamieszkały/a
………………………………………….………..………………
PESEL
………………………………………….………..………………
niniejszym wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystywanie przez Centrum Myśli Jana Pawła II,
ul. Foksal 11, 00-372 Warszawa, wpisane do rejestru instytucji kultury m. st. Warszawy pod nr 1/2006,
wizerunku dziecka ….……….…………………………., PESEL ….……….…..…………, jego głosu
i treści wypowiedzi wygłoszonych w trakcie spotkania odbywającego się w dniu 2.04.2015r. w
Belwederze, w następującym zakresie:
1) utrwalanie wizerunku dziecka, jego głosu, treści jego wypowiedzi - dowolną techniką oraz
wytwarzanie i zwielokrotnianie dowolną techniką egzemplarzy zawierających jego utrwalony
wizerunek, głos, treści wypowiedzi, w tym techniką zapisu magnetycznego, techniką cyfrową,
komputerową lub inną, w tym także wraz z wizerunkami i wypowiedziami innych osób;
2) rozpowszechnianie utrwalonego wizerunku dziecka, głosu, treści wypowiedzi, w tym także wraz
z wizerunkami i wypowiedziami innych osób - dowolnymi technikami, w szczególności przez
wprowadzanie do pamięci komputera, przesyłanie przy pomocy sieci multimedialnej, komputerowej
i teleinformatycznej, wprowadzanie do obrotu, publiczne nadawanie, reemitowanie oraz odtwarzanie,
umieszczanie w sieci Internet, a także publiczne udostępnianie w taki sposób, aby każdy mógł mieć
do niego dostęp w miejscu i w czasie przez siebie wybranym, w mediach elektronicznych,
w szczególności na stronach internetowych, w prezentacjach publicznych i pokazach, w nagraniach
audio i video, w prasie, w telewizji, w broszurach, ulotkach, gazetkach itp. oraz innych materiałach
służących realizacji działań statutowych Centrum Myśli Jana Pawła II.
2. Oświadczam, że wykorzystanie wizerunku zgodnie z niniejszą zgodą nie narusza niczyich dóbr
osobistych ani innych praw.
3. Centrum Myśli Jana Pawła II może przenieść na inne podmioty prawo do korzystania z wizerunku,
głosu, treści wypowiedzi na zasadach określonych w niniejszej zgodzie.
4. Oświadczam, że niniejszą zgodę udzielam na czas nieokreślony oraz nieodpłatnie.
5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych dziecka przez
Centrum Myśli Jana Pawła II, ul. Foksal 11, 00-372 Warszawa - dla realizacji celów statutowych
związanych z wykorzystaniem wizerunku dziecka, jego głosu, treści jego wypowiedzi. Oświadczam,
że zostałem/am poinformowany/a, ze mam prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich
poprawiania.
Warszawa, dn. ….……………….. r.
podpis rodzica
lub opiekuna prawnego