NEOcamp-Karta-kwalifikacyjna-uczestnika-wypoczynku

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku: ARTYSTYCZNY OBÓZ FANOWSKI
2. Adres: RANCHO POD BOCIANEM, ul. Nadarzyńska 15, 05-555 Przypki, tel. 22 736 99 15
3. Czas trwania wypoczynku od 19.07 do 25.07.2015
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
(miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku)
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK
1.
2.
3.
4.
5.
Imię i nazwisko dziecka………………………………………………………………………………………………………………….
Data urodzenia ...............................................................................pesel…………………………………………………………
Adres zamieszkania .......................................................................................................................................................... …
Nazwa i adres szkoły.......................................................................................... klasa ..........................................................
Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na wypoczynku:
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Telefon.................................................................................................................................. mail .............................................
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
Bardzo ważne! Proszę wypełnić! na co dziecko jest uczulone (pokarmy, leki), jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje leki i w jakich
dawkach, czy nosi okulary, dolegliwości: bóle brzucha, omdlenia, duszności, krwawienia z nosa oraz wszelkie inne ważne dla zdrowia dziecka
informacje:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie trwania
wypoczynku, a w razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje i
podawanie leków
……………………………………...............................................................................................................................................
(data) (podpis matki, ojca lub opiekuna)
IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ......................... ,błonica .................. , dur ......................... , inne .......................
Przebyte choroby zakaźne (podać rok):
odra.......................... ospa ........................... różyczka ............................ świnka ......................... astma ........................ padaczka ...............
inne…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
(data) (podpis lekarza, matki, ojca lub opiekuna)
INFORMACJA LEKARZA O ZDROWIU DZIECKA
Obowiązkowe dla turystyki kwalifikowanej! Np. obóz wędrowny, rowerowy, przygody, survival, konny, żeglarski, spływ, sportowy, inne.
Wyrażam zgodę na udział w Artystycznym Obozie z zajęciami tanecznymi i wokalnymi.
Uwagi:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………......
(miejscowość, data podpis i pieczęć lekarza)
Wypełniony i podpisany dokument prosimy o przesłanie na adres organizatora najpóźniej na miesiąc przed
rozpoczęciem obozu:
IQ ART Music
ul. Ulanowska 20A
04-859 Warszawa
z dopiskiem: NEOcamp
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy wypełnia rodzic lub opiekun)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
(data) (podpis wychowawcy lub rodzica/opiekuna)
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się: (niepotrzebne skreślić)
1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek
2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek
ze względu: ............................................................................... …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
(data) (podpis)
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na ARTYSTYCZNYM OBOZIE FANOWSKIM w Przypkach k/Tarczyna od dnia 19.07 do dnia 25.07.2016 r.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
(data) (czytelny podpis kierownika wypoczynku)
VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA
WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
(miejscowość, data) (podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę medyczną podczas wypoczynku)
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY/INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
(miejscowość, data) (podpis wychowawcy/instruktora)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III,IV i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla
bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
(data) (podpis matki, ojca lub opiekuna)
Podpis rodzica/opiekuna…………………………………………………
Podpis uczestnika.. …………………………………………………
Wypełniony i podpisany dokument prosimy o przesłanie na adres organizatora najpóźniej na miesiąc przed
rozpoczęciem obozu:
IQ ART Music
ul. Ulanowska 20A
04-859 Warszawa
z dopiskiem: NEOcamp