Karta uczestnika kolonii - Ośrodek wypoczynkowy Łasin

KARTA ZGŁOSZENIOWA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU.
1. Forma wypoczynku: Kolonie dla dzieci i młodzieży
2. Adres: Ośrodek Wypoczynkowy „CASUS”, 86-320 Łasin, ul. Sportowa
3. Czas trwania wypoczynku (do wyboru jedna z opcji)
I turnus: 27.06 - 06.07.2017
III turnus: 25.07 – 03.08.2017
II turnus 11.07 - 20.07.2017
IV turnus: 08.08. – 17.08.2017
.
..
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA
NA WYPOCZYNEK.
1. Imię i nazwisko dziecka ...........................................................................................................
2. Data urodzenia............................................... PESEL ………………………………………
3. Adres zamieszkania..................................................................................................................
4. Nazwa i adres szkoły.......................................................................klasa..................................
5. Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na wypoczynku:
.......................................................................................................................................................
………………………………………….telefon………………………………………………..
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości
1200 zł (tysiąca dwustu złotych)
.........................................................
( miejscowość, data)
...............................................
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA
DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy
przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub
okulary)
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W
ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU.
.........................................................
(data)
.....................................................
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
IV. INFORMACJE O SZCZEPIENIACH
lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem
szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ……………………………
Błonica …………….., dur ……………………, inne ……………………………….
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy
klasy – wypełnia rodzic lub opiekun)
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.........................................................
(data)
.....................................................
(podpis wychowawcy lub rodzica - opiekuna)
VI. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu, itp. )
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.........................................................
(miejscowość, data)
.....................................................
(podpis lekarza)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej
w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
.........................................................
(data)
.....................................................
(podpis matki, ojca lub opiekuna)