wzór wypełnionego formularza

Dziennik Ustaw Nr 101, poz. 686, z 06.06.2007
Załączniki do rozporządzenia Ministra
Środowiska z dnia 25 maja 2007 r. (poz.
686)
Załącznik nr 1
WZÓR FORMULARZA DO SPORZĄDZANIA I PRZEKAZYWANIA ZBIORCZEGO ZESTAWIENIA DANYCH
O RODZAJACH I ILOŚCI ODPADÓW, O SPOSOBACH GOSPODAROWANIA NIMI ORAZ O INSTALACJACH
I URZĄDZENIACH SŁUŻĄCYCH DO ODZYSKU I UNIESZKODLIWIANIA ODPADÓW
Dział 1. Dane o posiadaczu odpadów
Rok sprawozdawczy wypełnić
Dane o posiadaczu odpadów
Posiadacz odpadów1) wypełnić
Adres2)
wypełnić
Telefon/faks
REGON3)
NIP3)
Decyzja w zakresie
gospodarki odpadami
wypełnić
wypełnić
wypełnić
Znak decyzji
Wytwarzanie odpadów
Zbieranie odpadów
Odzysk
Unieszkodliwianie odpadów
wymagane
powyżej
---------------------- ------------------------------------------------- ------------------------------------------ -------------------Adres4)
wypełnić
Miejsce prowadzenia
działalności
Data wydania
Termin ważności Organ wydający
100 kg
-------------------------------------------------------------
rocznie
--------------------------------------------------------------
Gmina5)
wypełnić
Data rozpoczęcia prowadzenia działalności
Data zakończenia prowadzenia działalności
(jeśli dotyczy)
Rodzaj prowadzonej działalności6)
W
wypełnić
Zb
Od
Un
Zaznaczamy W
Rodzaj prowadzonej działalności według klasyfikacji PKD 7)
75.00
Dane o posiadaczu odpadów prowadzącym zakład przetwarzania
Nr rejestrowy8)
Numer i nazwa grupy sprzętu9)
Numer i nazwa rodzaju sprzętu 9)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dział 2. Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach wytworzonych odpadów10)
Lp.
1
2
3
Kod odpadów
Wpisać wg katalogu
odpadów
18.02. ........
Rodzaj odpadów
Wpisać wg katalogu
Odpadów Odpady
Medyczne
i Weterynaryjne
Masa wytworzonych odpadów [Mg]12)
masa odpadów
W tonach
Np. 60kg = 0,06
sucha masa odpadów
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
…………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, e-mail lub telefon osoby sporządzającej, data, podpis posiadacza odpadów)
Podpis jest konieczny