zał. nr 2 wniosek - Medal Za Długoletnią Służbę
Transkrypt
zał. nr 2 wniosek - Medal Za Długoletnią Służbę
SZKOŁA PODSTAWOWA NR 78 W OLSZTYNIE UL. MARIAŃSKA 37 10-900 OLSZTYN OLSZTYN, ……………………. nr rejestru należy wypełnić pismem drukowanym WNIOSEK o nadanie Medalu Złotego za Długoletnią Służbę nie wypełniać ....................................................... / ................... nie wypełniać nazwa klasy orderu lub stopnia odznaczenia nr pozycji w notatce lub wykazie 2. Płeć 1. Nr PESEL 74042222222 mężczyzna kobieta 4. Imiona (należy wypełnić dużymi literami) 3. Nazwisko (należy wypełnić dużymi literami) JOANNA MARIA JASIŃSKA 5. Imię ojca (należy wypełnić dużymi literami) 6. Imię i nazwisko rodowe matki (należy wypełnić dużymi literami) JÓZEF KATARZYNA ZANIEWSKA 8. Miejsce urodzenia 7. Data urodzenia 1974 04 9. Obywatelstwo OLSZTYN 22 10. Miejsce zameldowania na pobyt stały POLSKIE 11. Dokument tożsamości WARMIŃSKO – MAZURSKIE OLSZTYN województwo miasto-dzielnica-gmina nazwa dokumentu wypełnić 10 - 900 OLSZTYN seria kod pocztowy i miejscowość numer wypełnić wypełnić wypełnić ulica nr domu nr mieszkania 12.Poprzednie nazwiska (rodowe, z poprzedniego małżeństwa lub sprzed zmiany w trybie administracyjnym) ZANIEWSKA nazwa wystawcy dokumentu 13. Czy jest posłem, senatorem lub zajmuje stanowisko kierownicze w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 31 lipca 1981 r. o wynagrodzeniu osób zajmujących kierownicze stanowiska państwowe (Dz. U. z 2011 r., Nr 79, poz. 430, z późn. zm.) (Wypełnić wpisując „tak” lub „nie”) wypełnić wypełnić 14. Stanowisko 15.Posiadane ordery lub odznaczenia miejsce pracy nazwa nr legitymacji data nadania BKZ 333333 15.07.2010 r. MZzaDS 222222 02.06.2009 r. wypełnić miejscowość 16. Adnotacje Kancelarii Prezydenta RP nie wypełniać ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... strona 1/2 17. Posiadane wyróżnienia, odznaki Np. Medal Komisji Edukacji Narodowej - 2012 r., 18. Uzasadnienie wniosku, ze szczególnym uwzględnieniem wzorowego, wyjątkowo sumiennego wykonywania obowiązków wynikających z pracy zawodowej, przyznanych nagrodach i wyróżnieniach. W pierwszym zdaniu proszę koniecznie umieścić informację o stażu pracy (z uwzględnieniem całego okresu pracy zawodowej), prezentowane osiągnięcia powinny być konkretne i określone w czasie (z uwzględnieniem dat realizowanych zadań i osiągnięć); w uzasadnieniu proszę nie podawać zasług dotyczących okresu sprzed nadania ostatniego orderu czy odznaczenia (zasługi sprzed kilkudziesięciu lat brane są pod uwagę tylko w przypadku, jeżeli osoba ma być uhonorowana po raz pierwszy). 19. Czy był/a karany/a dyscyplinarnie? (Jeżeli nie był/a karany/a – wpisać „nie karany/a dyscyplinarnie”) wypełnić wypełnić data pieczęć podpis aktualnego pracodawcy sporządzającego wniosek 20. Czy był/a karany/a sądownie ? (Jeżeli nie był/a karany/a – wpisać „nie karany/a” . Jeżeli był/a karany/a – podać za co, kiedy oraz wymiar kary. Nie podawać informacji o skazaniach, które uległy zatarciu) wypełnić 21. Wnoszę o nadanie (wypełniają organy uprawnione do występowania do Prezydenta RP z wnioskami o nadanie orderów lub odznaczeń) nie wypełniać nazwa stopnia odznaczenia data pieczęć własnoręczny podpis wnioskodawcy 22. Ewentualne dodatkowe opinie nie wypełniać nazwisko, imię i telefon osoby, która sporządziła wniosek strona 2/2 Proszę podać dane osoby sporządzającej wniosek