Diagnostyka laboratoryjna w internecie • Diagnostics on the Internet

Diagnostyka laboratoryjna w internecie • Diagnostics on the Internet

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
2011 • Volume 47 • Number 2 • 223-225
Diagnostyka laboratoryjna w internecie • Diagnostics on the Internet
Hormon anty-Müllerowski
Hormon anty-Müllerowski (anti-Müllerian Hormon, AMH)
jest dimeryczną glikoproteiną hamującą rozwój przewodów
Müllera u zarodków męskich. Nazywany jest tak od Johannesa Petera Müllera, a także określany jako czynnik hamujący rozwój kanałów Müllera (MIF, MIH lub MIS). Zaliczany
jest do rodziny transformujących czynników wzrostu beta
(TGF-β). Występuje u ryb, gadów, ptaków, ssaków. Taki opis
został zawarty w anglojęzycznej wersji Wikipedii. Poza tymi
danymi, po wpisaniu w przeglądarce hasła AMH dostępne
są jedynie informacje przedstawiane przez portale dyskusyjne i laboratoria wykonujące oznaczenie. Ciekawe wydaje się
być to w odniesieniu do wymogu stosowania odczynników
posiadających certyfikat CE. Spośród dostępnych autorom
opisów testów większość określona była jako „for research
use only; not for therapeutic or diagnostics applications”.
Autorzy założyli jednak, nie zadając pytań laboratoriom
wykonującym, że przestrzeganie przepisów prawa dotyczy
wszystkich podmiotów. By sięgnąć dalej autorzy wrócili do
wykorzystywanych wcześniej dostępnych doniesień. Na
stronie http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19969291 dostępne jest streszczenie artykułu „Anti-Müllerian hormone
and inhibin B variability during normal menstrual cycles”,
Sowers M i wsp. [email protected], zamieszczonego
w Fertil Steril. 2010 Sep;94(4):1482-6. Epub 2009 Dec 6.
W pełnej wersji artykułu, we wstępie autorzy zawarli najpełniejszą konkluzję wykorzystania oznaczeń AMH jako biomarkera rezerwy jajnikowej przydatnego w klinicznej ocenie
płodności, monitorowaniu leczenia niepłodności, a także
ostatnio do określania wystąpienia menopauzy. Tak więc ten
marker powinien bezpośrednio odzwierciedlać proces folikulogenezy i przedstawiać wydolność czynnościową jajnika.
Spośród dwóch parametrów branych pod uwagę, AMH i inhibina przewagę wydaje się posiadać ten pierwszy ze względu na brak zależności obserwowanych stężeń od fazy cyklu
miesięcznego. W przedstawionej pracy, gdzie badaniami
objęto 20 zdrowych kobiet, regularnie miesiączkujących,
w wieku 30-40, pobierano materiał codziennie i oznaczano
stężenie zarówno AMH jak i Inhibiny B. Wykorzystano ciekawą formę obliczeń statystycznych. Można sądzić, że stężenie AMH dobrze obrazuje „starzenie się” jajników.
W artykule “Hormonal changes and biomarkers in late reproductive age, menopausal transition and menopause”
autorów Hale GE i wsp., zamieszczonym w Best Practice
& Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 23 (2009)
7–23, a którego streszczenie dostępne jest na stronie http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19046657 znajduje się szereg informacji opisujących definicje lub propozycje definicji okresu okołomenopauzalnego, menopauzy czy okresu
postmenopauzalnego. Na ile jest to istotne można wnio-
skować chociażby z liczby przedstawionych opracowań jak
i wielkości badanych populacji. Według opisanych badań
MWSH (Massachusetts’ Women’s Health Study) mediana
wieku kobiet rozpoczynających okres okołomenopauzalny
wynosi 47,5, zaś średni okres jego trwania to około 4 lata.
Naturalna menopauza pojawia się u kobiet w wieku 51,3,
a u aktualnie palących 49,5. Zgodnie z kryteriami STRAW
(Stages of Reproductive Aging) autorzy przedstawiają 5
etapów przedmenopauzalnych w życiu kobiety, z których 3
pierwsze zaliczane są do jeszcze reproduktywnych, 2 kolejne do etapu premenopauzalnego, oraz etapy 2 ostatnie
liczone jako postmenopauzalne. We wcześniejszych opracowaniach zwracano uwagę na regularność miesiączkowania i zmiany hormonalne z ujęciem głównie wzrostu stężenia
FSH w fazie folikularnej. Podobnie obserwowano wzrost
stężeń LH przy zmiennych stężeniach E2. W późniejszych
pracach zaobserwowano występowanie ujemnej, istotnej
statystycznie korelacji pomiędzy stężeniem FSH oraz inhibin, podobnie jak korelację stężenia inhibin w stosunku do
wieku. Potwierdzono także rolę inhibin, a szczególnie Inhibiny B w ocenie rezerwy jajnikowej. W dalszych rozważaniach
autorzy przedstawiają rolę hormonu anty-Müllerowskiego.
W opisanych badaniach, gdzie analizą objęto 238 kobiet
w wieku 18-46 lat, u których obserwowano stężenie FSH
w wartościach powyżej 10 IU/l stwierdzono stałe stężenie
AMH w 3-5 dniu cyklu w grupie wiekowej 18-29 lat. Jednocześnie obserwowano ponad 10 krotne obniżenie stężenia
AMH w grupie wiekowej 29-37 lat przy minimalnych zmianach w zakresie stężenia FSH. W innych badaniach stwierdzono 20 krotne obniżenie stężenia AMH pomiędzy grupami
wiekowymi 31-35 a 45-50 lat. Nie obserwowano żadnych
zmian stężenia AMH w zależności od cyklu miesięcznego. Autorzy w podsumowaniu przedstawiają analizę zmian
w zależności od okresu według STRAW:
• Środkowy do późnego okresu rozrodczego: STRAW -4
–– regularny cykl miesięczny
–– obniżenie stężenia AMH
–– prawidłowe stężenie FSH
• Późny okres rozrodczy: STRAW -3
–– regularny cykl miesięczny
–– dalsze obniżanie się stężenia AMH
–– wzrost stężenia FSH we wczesnej fazie cyklu
–– obniżanie się stężenia Inhibiny B we wczesnej fazie
cyklu:
• Wczesny okres okołomenopauzalny: STRAW -2
–– dalsze obniżanie się stężeń AMH i Inhibiny B
–– dalszy wzrost stężenia FSH i pierwsze wzrosty stężeń
LH
–– obniżanie się stężenia progesteronu w fazie lutealnej
–– początki występowania LOOP (lute al out-of-phase)
–– cykle nieregularne (skrócone i normalnej długości
trwania)
• Późny okres okołomenopauzalny: STRAW -1
223
Diagnostyka w internecie
–– dalszy wzrost stężeń FSH i LH
–– częstsze występowanie LOOP
–– cykle nieregularne z tendencją do przedłużających się
• Menopauza: STRAW +1
–– cykle bezowulacyjne
–– dalszy wzrost stężeń FSH i LH
–– nieoznaczalne stężenia inhibin
–– zmienne do niskiego stężenie E2
Autorzy podkreślają rolę biomarkerów w ocenie zdolności do
reprodukcji. Inhibina B i AMH wydają się być wcześniejszymi
wskaźnikami utraty zdolności reprodukcyjnych aniżeli zmiany stężeń FSH. Inhibina B podobnie jak FSH zależna jest
od okresu cyklu miesięcznego podczas gdy AMH pozostaje niezmienny w trakcie cyklu. AMH dodatkowo wydaje się
odzwierciedlać zarówno jakościowo jak i ilościowo rezerwę
jajnikową niezależnie od okresu cyklu miesięcznego.
Użyteczność kliniczną AMH jako markera rezerwy jajnikowej, a także wskaźnika upośledzonej odpowiedzi jajników
na stymulację wskazują autorzy w artykule „Antimullerian
hormone and obesity: insights in oral contraceptive users”,
Anne Z i wsp. zamieszczonym w Contraception 81 (2010)
245–248. Streszczenie jest dostępne na stronie http://www.
contraceptionjournal.org/article/S0010-7824(09)004508/abstract. W pracy autorzy wykazali, że stosowanie doustnej antykoncepcji nie ma istotnego wpływu na stężenie
AMH. Ponieważ analizowano dwie grupy kobiet, podzielone
ze względu na BMI, stwierdzono, że stężenie AMH jest niższe u kobiet z otyłością. W podsumowaniu autorzy sugerują konieczność dalszych badań chociaż dość jednoznacznie
wyciągają wnioski co do braku związku zmian stężeń AMH ze
stosowaniem doustnej antykoncepcji a raczej właśnie z otyłością. Niestety etiologia tego stanu pozostaje nieznana.
Posiadając przedstawione powyżej informacje możemy ponownie wrócić do dostępnych na stronach internetowych
opracowań firmowych. Na stronie http://www.ithink.pl/
artykuly/biznes/nauka/amh-szansa-na-kontrole-plodnosci-i-skuteczniejsze-in-vitro/ autorzy w nieco bezkrytyczny
sposób opisują moc diagnostyczną badania stężenia AMH.
Jak można wnioskować z przedstawionych powyżej danych
badanie stężenia AMH nie jest panaceum. Jako jedyny parametr z całą pewnością nie zastąpi dotychczas stosowanych
metod diagnostycznych określających możliwość uzyskania
potomstwa. AMH jest niewątpliwie przydatnym elementem
doskonale wspomagającym ginekologów ale nie jedynym.
Dodatkowo pamiętać należy o zmienności związanej chociażby z otyłością. Pytania zawarte na forach dotyczące interpretacji wyników wskazują, że pacjentki są nieco zagubione. Cennym jest wprowadzanie nowych parametrów w tak
trudnym obszarze jak diagnostyka niepłodności lecz podstawą musi być całościowa ocena gospodarki hormonalnej
i stanu zdrowia kobiety. Bardzo istotna jest, zawarta w tekście uwaga dotycząca zmienności stężeń AMH w przebiegu
zespołu policystycznych jajników. Dla całego procesu diagnostycznego z wykorzystaniem wyników oznaczeń AMH
nader istotną jest umiejętność interpretacji wyników przez
klinicystę i jego dobra współpraca z wykonawcą badań.
224
Pewne streszczenie dostępnych danych na temat AMH
w języku angielskim, niestety bez piśmiennictwa zostało
przedstawione na stronie http://www.repromed.com.au/
custom/files/AMH%20Information%20Sheet%20for%20
Doctors%203.4.09.pdf. Lektura może stanowić wstęp do
dalszych studiów w temacie.
Typowe opracowanie zawierające jednak przejrzyste zestawienie proponowanych wartości referencyjnych znajdziemy na stronie http://www.drmalpani.com/amh.htm oraz
http://www.mayomedicallaboratories.com/interpretiveguide/index.html?alpha=A&unit_code=89711.
Pewnym zaskoczeniem dla autorów było stwierdzenie, że
niemal u 100% kobiet leczonych w klinikach niepłodności wykorzystywano oznaczenie AMH. Takie stwierdzenie zawarto
na stronie http://www.nieplodnosc.pl/artyku-y-i-wywiady/
hormon-amh-a-ocena-p-odno-ci. Z praktyki własnej autorów dane te wydają się być nieco zawyżone.
Należałoby także wspomnieć o próbie wykorzystania oznaczeń AMH w ocenie niepłodności u mężczyzn. Już Lee MM
i wsp. w pracy pt. „MIS/AMH in the assessment of cryptorchidism and intersex conditions” Mol Cell Endocrinol, 2003, 211:
91-98, wysunęli wniosek, ze obniżone stężenie testosteronu
przy prawidłowym stężeniu AMH jest charakterystyczne dla
hipoplazji komórek Leydiga i niedoboru enzymów steroidogenezy. Natomiast wysokie stężenia zarówno testosteronu
jak i AMH stwierdzane są w przypadkach zaburzeń działania
hormonów, m.in. w zespołach niewrażliwości na androgeny.
Interesujące podsumowanie piśmiennictwa dotyczącego
wykorzystania AMH jako markera predykcyjnego w ocenie
niepłodności u kobiet oraz u mężczyzn znajdziemy w artykule Antonio La Marca i wsp. „The Anti-Mullerian hormone
(AMH) as a predictive marker In assisted reproductive technology (ART), http://humupd.oxfordjournals.org/content/16/2/113.full.
Na zakończenie warto byłoby wspomnieć, ze badanie poziomu AMH może być pomocne w wykrywaniu i monitorowaniu leczenia raka jajnika wywodzącego się ze sznurów
płciowych i zrębu jajnika, szczególnie ziarniszczaków (ang.
granulosa cell tumors GCT). Wysoki poziom AMH stwierdza
się u 76-93% pacjentek z GCT. Po obustronnym usunięciu
jajników u tych chorych AMH w surowicy powinien być niewykrywalny, natomiast nawet niski poziom AMH może sugerować chorobę resztkową. Wzrost poziomu AMH u chorych
operowanych może poprzedzać kliniczny nawrót choroby,
dlatego stężenie AMH powinno być oznaczane co 6 m-cy
przez okres 5 lat od wykonania operacji (Antonio La Marca
i wsp. The Anti-Mullerian hormone and ovarian cancer.
http://humupd.oxfordjournals.org/content/13/3/265).
Podsumowując, przy pewnej ostrożności w wyciąganiu
wniosków, autorzy potwierdzają przydatność informacji zawartych na stronach internetowych. Jednak, szczególnie w
przypadku tak delikatnej sfery, konieczna jest daleko idąca
staranność i krytycyzm wobec danych przedstawianych bez
podania piśmiennictwa. Dostęp do opracowań naukowych
staje się jednak coraz bardziej powszechny i koniecznością
Diagnostyka w internecie
dla diagnostów staje się ciągłe podnoszenie swojej wiedzy.
Jeśli chcemy być partnerami dla klinicystów i świadczyć
usługi doradcze zgodnie z wymogami PN/EN czytajmy ze
zrozumieniem.
Andrzej Marszałek, Hanna Kalota, Radosław Grabasa,
Urszula Rychlik
225