docpobierz kartę zgłoszenia - Centrum Kultury Wilanów
download 
Reklamacja Transkrypt
pobierz kartę zgłoszenia - Centrum Kultury Wilanów
KARTA ZGŁOSZENIA UDZIAŁU WYKONAWCY W PROJEKCIE „PASAŻ TWÓRCZOŚCI WILANOWSKIEJ” 1. Imię i nazwisko Wykonawcy (dodatkowo rodzica / opiekuna prawnego w przypadku osób niepełnoletnich): ……………………………………………………………………………………... 2. Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………… 3. Nr telefonu: ………………………………………………………………………………………. 4. E-mail: ……………………………………………………………………………………………. 5. Notka biograficzna: ………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. 6. Wykonywana dziedzina kultury / sztuki: …………………………………………………………. 7. Kilka zdań o swojej twórczości (tematyka, tworzywo, styl, cel twórczy…): ……………………. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. 8. Gdzie wcześniej prezentował/-a Pan/Pani swoją twórczość? …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. 9. Dlaczego Pani/Pana twórczość warto przedstawić wilanowskiej publiczności? …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. 10. Pani/Pana pomysł na prezentację autorską w Pasażu Twórczości Wilanowskiej: ……………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. 11. Czego Pan/Pani potrzebuje od Organizatora, by przygotować i przeprowadzić swoją autorską prezentację? …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………. - Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb niezbędnych do realizacji projektu (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz.U. z 2015 r., poz. 2135 z późn. zm.). - Wyrażam zgodę na bezpłatne, bezterminowe i nieograniczone terytorialnie wykorzystanie (licencja niewyłączna) przez Centrum Kultury Wilanów swojej twórczości oraz własnego wizerunku w formie druku, audio i wideo oraz w internecie we wszystkich działaniach i publikacjach w dowolnym celu, w szczególności w celu promocji projektu i działalności Organizatora, wyłączając działania komercyjne. - Oświadczam, że zapoznałam/-em się i zgadzam się z postanowieniami Regulaminu udziału w projekcie „Pasaż Twórczości Wilanowskiej”. - Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w projekcie „Pasaż Twórczości Wilanowskiej”, na przetwarzanie jego danych osobowych oraz na bezpłatne, bezterminowe i nieograniczone terytorialnie wykorzystanie (licencja niewyłączna) przez Centrum Kultury Wilanów jego twórczości oraz wizerunku w formie druku, audio i wideo oraz w internecie we wszystkich działaniach i publikacjach w dowolnym celu, w szczególności w celu promocji projektu i działalności Organizatora, wyłączając działania komercyjne (w przypadku wykonawców niepełnoletnich). ….….................................................. Data i podpis uczestnika warsztatów / rodzica (w przypadku osoby niepełnoletniej)
