Oświadczenie w sprawie o wykroczenie z urządzenia rejestrującego

Proszę zapoznać się z INSTRUKCJĄ na drugiej stronie raportu ze zdarzenia, po czym wypełnić czytelnie oświadczenie, niepotrzebne wykreślić,
uzupełnić właściwe dane, także na drugiej stronie, a następnie podpisać i odesłać na adres Straży Miejskiej w Brzezinach w terminie
do 7 dni od otrzymania.
*Proszę zaznaczyć znakiem „X” we właściwym przypadku punkt 1 lub 2
Część „A”
OŚWIADCZENIE
PRZYPADEK I wypełnia kierujący pojazdem
Oświadczam, że zapoznałem się z treścią raportu z urządzenia rejestrującego. Kierującym pojazdem wskazanym w tym raporcie, który przekroczył
dozwoloną prędkość o …… km/h byłem Ja, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Art. 97 § 2 kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia – sprawca wykroczenia ma prawo odmówić przyjęcia mandatu karnego
Pkt 1.
*
Pouczony o treści art. 97 § 2 kpw zgadzam się na ukaranie i przyjmuję mandat kredytowany w wysokości ……. zł i ……. punkt/-y/-ów
karny/-e/-ych za czyn z art. 92a kw (Dz.U. z 2010 r. Nr
Pkt 2.
W
*
46, poz. 275 ze zm.)
- zaznaczając pkt 1 wypełnić część „B” na drugiej stronie.
Pouczony o treści art. 97 § 2 kpw odmawiam przyjęcia mandatu. Wiem, że będzie to skutkować skierowaniem sprawy do sądu.
razie odmowy przyjęcia grzywny proszę o wypełnienie danych na drugiej stronie oraz nadesłanie wyjaśnień z podaniem przyczyny odmowy.
(art. 97 § 2 w zw. z art. 99 kpw) – zaznaczając pkt 2 wypełnić część „B i C na drugiej stronie”.
.............................................
miejscowość
……………
………..…………...………………………………….
data
Imię i nazwisko kierującego pojazdem
PRZYPADEK II wypełnia właściciel / użytkownik* pojazdu wskazując kierującego pojazdem lub innego użytkownika
Świadom treści art. 78 ust. 4 i 5 ustawy prawo o ruchu drogowym (tekst w instrukcji) oświadczam, że osobą
Pkt 1.
* kierującą pojazdem
Pkt 2.
* użytkującą w/w pojazd, ale nie kierującą nim, jest - zaznaczając pkt 2 wypełnić część „B” na drugiej stronie.
jest - zaznaczając pkt 1 wypełnić część „B” na drugiej stronie.
………………………………………………………….………….…………………………………………………..……….,
(imię i nazwisko kierującego lub nazwa użytkownika)
którego pozostałe dane przedkładam na formularzu na drugiej stronie.
PRZYPADEK III
.............................................
……………..
miejscowość
data
…………………….……….…….………………….
Imię i nazwisko składającego oświadczenie
wypełnia właściciel /użytkownik* pojazdu, który nie wskazuje kierującego
Oświadczam, że nie kierowałem/-am pojazdem wskazanym w raporcie z urządzenia rejestrującego oraz że pojazd, którym popełniono to wykroczenie, nie
został użyty wbrew mojej woli i wiedzy przez nieznaną mi osobę, czemu nie mogłem/-am zapobiec, ale nie podam kto nim kierował, mimo że jako
właściciel/posiadacz/użytkownik* pojazdu jestem zobowiązany/-a wskazać uprawnionemu organowi komu go użyczyłem/-am do kierowania.
Art. 97 § 2 kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia – sprawca wykroczenia ma prawo odmówić przyjęcia mandatu karnego
Pkt 1.
* Pouczony o treści art. 97 § 2 kpw zgadzam się na ukaranie i przyjmuję mandat kredytowany w wysokości ……. zł za czyn z art. 96 § 3 kw
(Dz.U. z 2010 r. Nr 46, poz. 275 ze zm.)
Pkt 2.
W
*
– czyn nie podlega wpisowi do ewidencji punktów karnych – zaznaczając pkt 1 wypełnić część „B” na drugiej stronie.
Pouczony o treści art. 97 § 2 kpw odmawiam przyjęcia mandatu. Wiem, że będzie to skutkować skierowaniem sprawy do sądu.
razie odmowy przyjęcia grzywny proszę o wypełnienie danych na drugiej stronie oraz nadesłanie wyjaśnień z podaniem przyczyny odmowy.
(art. 97 § 2 w zw. z art. 99 kpw) - zaznaczając pkt 2 wypełnić część „B i C” na drugiej stronie.
.............................................
miejscowość
……………..
data
………………………….…….…………………….
Imię i nazwisko właściciela / posiadacza / użytkownika*
*B
Proszę wpisać wybrany na poprzedniej stronie przypadek ……..……… część
Część „B”
*B i C
lub
* Wstawić znak X
Dane osobowopoznawcze
POUCZENIE
Art. 38 § 2 kpw: Osoba podejrzana o popełnienie wykroczenia ma obowiązek wskazać adres dla doręczeń w kraju; w razie nieuczynienia tego
pismo wysłane pod ostatnio znanym adresem w kraju albo jeżeli adresu tego nie ma, załączone do akt sprawy, uważa się za doręczone.
1a. Imię
1b. Nazwisko
1c. PESEL
1d. Telefon - za zgodą
+
-
1e**. Dotyczy przypadku II Inne dane użytkownika (np. nazwa firmy) : ………………………..…………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Imiona rodziców (nazwisko rodowe matki):
3. Data i miejsce urodzenia:
4. Nazwa dokumentu tożsamości
………………………………………...………….………………………………..……………………………………..………………………………
-
-
……………………………………………………..………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
5. Seria i numer dokumentu tożsamości
POUCZENIE
Nieudzielenie żądanej informacji w zakresie punktu 6** i 7** stanowi wykroczenie z art. 65 § 2 kw – kto wbrew obowiązkowi nie
udziela wiadomości co do swego zawodu, miejsca zatrudnienia lub zamieszkania podlega karze grzywny do 5000 zł.
Podstawa prawna żądania: art. 54 § 8 kpw w zw. z art. 213 § 1 kpk
6**. Dotyczy przypadku I lub III - Aktualne miejsce pracy (nazwa i adres zakładu): ……………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7**. Dotyczy przypadku I lub III - Miejsce zamieszkania: (dokładny adres)
-
………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8. Adres dla doręczeń w kraju: (dokładny adres)
-
………………………………………….…………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………..………………..…….
………..…………….…………………………………………………………………………..…..………….
(podpis osoby składającej oświadczenie / kierującego pojazdem)
Część „C”
Proszę podać przyczynę odmowy przyjęcia mandatu - art. 99 kpw
…………………………………………………………………………………………………………………………………...........................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………...........................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………...........................................
INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA Z OTRZYMANĄ DOKUMENTACJĄ
Kto kierował pojazdem
WIEM
NIE WIEM, bo na przykład:
Kierowała inna osoba
Kierowałem Ja
- Nie znam wymaganych danych tej osoby;
- Nie pamiętam kto kierował w tym momencie;
- Mogło tym pojazdem kierować kilka osób;
- Odmawiam podania danych kierowcy;
- Inne okoliczności.
PRZYPADEK I
PRZYPADEK I
PRZYPADEK II
PRZYPADEK III
PRZYPADEK III
Punkt 1
Punkt 2
Punkt 1 lub 2
Punkt 1
Punkt 2
Część B
Część B i C
Wypełnić wszystkie
Część B
Część B i C
Przyjmuję mandat
Odmawiam przyjęcia
Koniec postępowania
Sprawa do sądu
Przyjmuję mandat
Odmawiam przyjęcia
Koniec postępowania
Sprawa do sądu
dane w części B
1. Art. 78 ust.4 ustawy PRD „Właściciel lub posiadacz pojazdu jest obowiązany wskazać na żądanie uprawnionego organu, komu powierzył pojazd do kierowania lub
używania w oznaczonym czasie, chyba że pojazd został użyty wbrew jego woli i wiedzy przez nieznaną osobę, czemu nie mógł zapobiec.”
2. Art. 78 ust.5 ustawy PRD „W przypadku, gdy właścicielem lub posiadaczem pojazdu jest: 1) osoba prawna, 2) jednostka organizacyjna niemająca osobowości
prawnej, której odrębne przepisy przyznają zdolność prawną, 3) jednostka samorządu terytorialnego, 4) spółka kapitałowa w organizacji, 5) podmiot w stanie
likwidacji, 6) przedsiębiorca niebędący osobą fizyczną, 7) zagraniczna jednostka organizacyjna – do udzielenia informacji, o której mowa w ust. 4, obowiązana jest
osoba wyznaczona przez organ uprawniony do reprezentowania tego podmiotu na zewnątrz, a w przypadku niewyznaczenia takiej osoby – osoby wchodzące w skład
tego organu zgodnie z żądaniem organu, o którym mowa w ust. 4, oraz sposobem reprezentacji podmiotu.”
3. Prawo wglądu do akt sprawy o wykroczenie przysługuje w sądzie z chwilą zawiadomienia o terminie pierwszej rozprawy (art. 67 § 2 oraz
art. 38 § 1 kpw w zw. z art. 156 § 1-4 kpk). Straż Miejska w Brzezinach nie udziela żadnych informacji i nie odpowiada na pisma osób, wobec których
prowadzi się postępowanie w sprawie o wykroczenie.
4. Świadectwo legalizacji urządzenia jest dostępne do wglądu w siedzibie Straży Miejskiej w Brzezinach lub na jej stronie internetowej http://www.brzeziny.bip.net.pl
5. Dane w CEPIK mogą być nieaktualne. Jeśli Pan/Pani/Państwo zbyli pojazd wskazany w raporcie i nie są już jego właścicielami proszę o przesłanie
dokumentu potwierdzającego ten fakt np. kserokopię umowy kupna-sprzedaży, faktury itp.
6. Proszę w miarę możliwości składać „Oświadczenie” na przesłanych drukach wybierając tylko JEDEN z 3 przypadków oraz tylko JEDEN z 2
punktów. Jeśli żadna z przedstawionych propozycji nie jest adekwatna do sytuacji proszę złożyć stosowne oświadczenie opisujące tę
sytuację na osobnej kartce papieru. Proszę także ewentualne dodatkowe wyjaśnienia dołączać do otrzymanego formularza „Oświadczenia”
również na osobnej kartce papieru.
7. Proszę zakreślać znakiem „X” wybrany punkt i część oraz ZAWSZE podpisywać składane „Oświadczenie”.
8. Bez względu na wybrany punkt i część odesłać wypełnione „Oświadczenie” w terminie do 7 dni od otrzymania druków. Nieodesłanie
„Oświadczenia” w terminie będzie potraktowane jako niewywiązanie się z realizacji obowiązku, o którym mowa w pkt 1 instrukcji co może skutkować
grzywną w postaci mandatu lub skierowaniem sprawy do sądu za wykroczenie z art. 96 § 3 kw.
9. „Oświadczenie” można wysłać w dołączonej, bezpłatnej kopercie albo pocztą elektroniczną ([email protected]) w postaci skanu lub
zdjęć wypełnionego „Oświadczenia”.
10. Ze względu na ograniczoną pojemność skrzynki email proszę TYLKO o przesyłanie wypełnionych dwóch stron „Oświadczenia”.
11. Grzywnę nałożoną mandatem karnym, proszę opłacać po jego otrzymaniu (druczek w formacie A6). W tym celu można korzystać ze wszystkich
dostępnych możliwości przekazywania środków pieniężnych podając w tytule operacji serię i numer mandatu.
12. Niedopuszczalne jest stosowania postępowania mandatowego na tzw. „FIRMĘ”.
13. W celu uproszczenia procedury, w miarę możliwości zaleca się, aby załączony druk oświadczenia, wypełniła bezpośrednio osoba, która jest
zainteresowana rozwiązaniem sprawy. W przeciwnym razie procedura będzie wydłużona i może dojść do przekroczenia terminów określonych w art.
97 § 1 kpw, co spowoduje niemożność nałożenia mandatu i konieczność skierowania sprawy do sądu. Pociągnąć to może za sobą dodatkowe koszty
postępowania, na które Straż Miejska w Brzezinach nie ma wpływu.
Na stronie internetowej naszej jednostki, pod adresem http://www.brzeziny.bip.net.pl znajduje się graficzny odnośnik do elektronicznej
Platformy Statusu Wykroczenia. Aby móc sprawdzić na jakim etapie jest dana sprawa należy wprowadzić w odpowiednie pola
następujące dane:
•
LOGIN:
•
HASŁO:
KLIKNIJ MNIE
Kliknięcie na powyższym przycisku spowoduje przejście do podsystemu umożliwiającego sprawdzenie w trybie on-line
aktualnego statusu sprawy zarejestrowanego wykroczenia drogowego.