Oświadczenie

Proszę wstawić TYLKO JEDEN znak „X” potwierdzając wybór dokonany w części „A” – na odwrocie
Przypadek I - Przekroczenie prędkości
Przypadek II - Przekroczenie prędkości
Przypadek III - Niewskazanie
* Zgoda na mandat lub
* pkt 1 Wskazanie kierującego
* Zgoda na mandat lub
* Odmowa mandatu - Sąd
*pkt 2 Wskazanie użytkownika
Odmowa
mandatu- Sąd
- Sąd (pkt 2)
* Odmowa
mandatu
lub
lub
Wskazanie użytkownika (pkt 2) lub
Część „B”
Odmowa mandatu - Sąd (pkt 2)
POUCZENIE
Art. 38 § 2 kpw: Osoba podejrzana o popełnienie wykroczenia ma obowiązek wskazać adres dla doręczeń w kraju; w razie
nieuczynienia tego pismo wysłane pod ostatnio znanym adresem w kraju albo jeżeli adresu tego nie ma, załączone do akt sprawy,
uważa się za doręczone.
1a. PESEL
1b. Nazwisko
1c. Imię
1d. Imię ojca
Imię matki
1e. Telefon - za zgodą
+
-
1f. Rodzaj dokumentu tożsamości
* Dowód osobisty
*inny …………………………………………………………………………
1g. Seria i numer dokumentu tożsamości
Dokument uprawniający do kierowania pojazdem
Oryginał/Wtórnik (O/W)
Nr prawa jazdy:
Data wydania dokumentu:
Kategoria:
Data wydania uprawnień:
Organ który wystawił prawo jazdy:
2**. Dotyczy przypadku II Inne dane (np. imię i nazwisko, adres tej osoby lub nazwa firmy i jej adres): ………………………..………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
POUCZENIE
Podstawa prawna żądania: art. 54 § 8 kpw w zw. z art. 213 § 1 kpk
Nieudzielenie żądanej informacji w zakresie punktu 3** i 4** stanowi wykroczenie z art. 65 § 2 kw – kto wbrew obowiązkowi nie
udziela wiadomości co do swego zawodu, miejsca zatrudnienia lub zamieszkania podlega karze grzywny do 5000 zł.
3**. Dotyczy przypadku I lub III - Aktualne miejsce pracy (nazwa i adres zakładu): ………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4**. Dotyczy przypadku I lub III - Miejsce zamieszkania: (dokładny adres)
-
………….…………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Adres dla doręczeń w kraju: (dokładny adres)
-
………………………………………….…………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………..…………….…………………………………………………………………………..…..………….
(Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie / kierującego pojazdem)
Część „C”
informacja dla sądu Proszę podać przyczynę odmowy przyjęcia mandatu - art. 99 kpw
…………………………………………………………………………………………………………………………………...........................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………...........................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Proszę zapoznać się z instrukcją na drugiej stronie raportu ze zdarzenia, po czym wypełnić czytelnie oświadczenie, niepotrzebne skreślić,
uzupełnić właściwe dane, także na drugiej stronie, a następnie podpisać i odesłać na adres Straży Miejskiej w Bochni lub pocztą mailową na
adres [email protected] w terminie
do 7 dni od otrzymania
CZĘŚĆ „A”
Uwaga bardzo ważne. Na tej stronie proszę złożyć tylko JEDEN czytelny podpis.
O Ś W I A D C Z E N I E - Nr SPRAWY - ............................(wpisać)
PRZYPADEK I
wypełnia kierujący pojazdem.
Oświadczam, że to JA kierowałem/-am pojazdem o nr rej. ………………. w dniu ………………, którym przekroczyłem/-am dozwoloną
prędkość o ……. km/h.
Art. 97 § 2 kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia – sprawca wykroczenia ma prawo odmówić przyjęcia mandatu karnego.
ZGODA
na mandat za przekroczenie prędkości
ODMOWA
przyjęcia mandatu za przekroczenie prędkości
Pouczony o prawie odmowy przyjęcia mandatu przyjmuję mandat karny
Pouczony o treści art. 97 § 2 kpw odmawiam przyjęcia mandatu z art. 92a kw.
kredytowany w wysokości ……. zł i …. pkt karny/-e/-ych z art. 92a kw
Wiem, że będzie to skutkować skierowaniem sprawy do sądu.
……………………
………….………………………………
(data)
(Imię i nazwisko kierującego pojazdem)
……………………
Proszę wypełnić część „B” na drugiej stronie.
PRZYPADEK II
………….………………………………
(data)
(Imię i nazwisko kierującego pojazdem)
Proszę wypełnić część „B” i „C” na drugiej stronie.
wypełnia właściciel/posiadacz pojazdu wskazujący osobę, której powierzył pojazd do kierowania lub używania.
Świadom treści art. 78 ust. 4 i 5 ustawy prawo o ruchu drogowym (tekst w instrukcji) oświadczam, że osobą, której powierzyłem pojazd o nr rej.
Pkt.1
* do kierowania
- wstawić znak „X” - zaznaczając pkt 1 wypełnić część „B” na drugiej stronie.
* do używania
- wstawić znak „X”
Pkt. 2
- zaznaczając pkt 2 wypełnić część „B” na drugiej stronie.
jest :………….…………………………………………….………….…………………………………………………..……….,
(imię i nazwisko kierującego lub nazwa użytkownika)
którego pozostałe dane przedkładam na formularzu na drugiej stronie.
……………..
…………………….……….…….………………….
Imię i nazwisko składającego oświadczenie
data
PRZYPADEK III
.
wypełnia właściciel/posiadacz pojazdu nie wskazujący osoby, której powierzył pojazd do kierowania lub używania.
Oświadczam, że pojazd wskazany w raporcie z urządzenia rejestrującego nie był w tym czasie używany wbrew mojej woli i wiedzy przez nieznaną
mi osobę, czemu nie mogłem(am) zapobiec. Oświadczam również, że nie wskażę komu go powierzyłem do kierowania lub używania, mimo że
jako właściciel/posiadacz* pojazdu jestem do tego zobowiązany(a) jeśli tego zażąda uprawniony organ.
Art. 97 § 2 kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia – sprawca wykroczenia ma prawo odmówić przyjęcia mandatu karnego.
ZGODA
na mandat za niewskazanie
ODMOWA
przyjęcia mandatu za niewskazanie
Pouczony o prawie odmowy przyjęcia mandatu przyjmuję mandat karny
Pouczony o treści art. 97 § 2 kpw odmawiam przyjęcia mandatu z art. 96 § 3
kredytowany w wysokości .......... zł z art. 96 § 3 kw.
kw. Wiem, że będzie to skutkować skierowaniem sprawy do sądu.
……………………
………….………………………………
(data)
(Imię i nazwisko składającego oświadczenie)
Proszę wypełnić część „B” na drugiej stronie.
……………………
(data)
………….………………………………
(Imię i nazwisko składającego oświadczenie)
Proszę wypełnić część „B” i „C” na drugiej stronie.