deklaracja przystąpienia do klubu 100

KLUB SPORTOWY KS ACTIVUM SPORTS
Maliszew, dnia ……………………………………
Siedziba Klubu: ul. Wspólna 109,
05-300 Mińsk Mazowiecki,
BGŻ BNP PARIBAS:
PL 47 2030 0045 1110 0000 0420 01590
E-mail: [email protected]
www.ksactivumsports.pl
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO KLUBU 100
…………………………………………………………………………………………………………………….………………
…………………………………………………………………………………………………………………….………………
( imię i nazwisko/nazwa firmy)
…………………………………………………………………………………………………………………….………………
( adres zamieszkania/siedziba firmy)
…………………………………………………………………………………………………………………….………………
(numer telefonu/adres e-mail)
Przystępuje do KLUBU 100 Klubu Sportowego KS ACTIVUM SPORTS i zobowiązuje się do
comiesięcznej wpłaty w formie darowizny, na cele statutowe klubu w wysokości…………….…………………………,
słownie……………………….………….…..…………………….…………………………………………, od miesiąca………………………………….………
…………………………………..………………….
roku, przekazywanej na rachunek Klubu Sportowego KS ACTIVUM
SPORTS w terminie do 10. dnia każdego miesiąca.
TAK/NIE* Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez KLUB 100 przy Klubie Sportowym KS
ACTIVUM SPORTS z siedzibą w Maliszewie, zgodnie z treścią ustawy 29-08-1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883)
TAK/NIE* Wyrażam zgodę na umieszczenie mojego nazwiska/nazwy firmy na stronie internetowej klubu
www.ksactivumsports.pl oraz z informacją o dokonanych wpłatach na konto Klubu Sportowego KS ACTIVUM
SPORTS z siedzibą w Maliszewie
Oświadczam, że jest mi znany regulamin i idea KLUBU 100
………………………………………………………………………………………………………
(czytelny podpis)
Wpłaty na konto klubu sportowego KS Activum Sports z siedzibą w Maliszewie ,
ul. Wspólna 109, 05-300 Mińsk Mazowiecki
Bgż Bnp Paribas: PL 47 2030 0045 1110 0000 0420 01590
Tytułem : wpłata na cele statutowe klubu 100 imię i nazwisko/nazwa firmy i jakiego okresu dotyczy
dana wpłata
* nie potrzebne skreślić