Zgłoszenie należy wysłać na adres e-mail: wrak

Zgłoszenie zawodnika
Wrak-Race Kędzierzyn-Koźle 14.06.2015r.
www.wrak-race.kkozle.pl
Kierowca
Pilot
Samochód
Imię*:
Imię:
Marka:
Nazwisko*:
Nazwisko:
Model:
Nr. telefonu*:
Oświadczam/y, że w związku z uczestnictwem w w/w imprezie przyjmuję/emy na siebie pełną
odpowiedzialność. Jednocześnie zrzekam/y się wszelkich późniejszych roszczeń w stosunku do organizatora.
Zobowiązuję/emy się do przestrzegania regulaminu imprezy, a także instrukcji i decyzji organizatora.
Niniejszym wyrażam/y zgodę na przetwarzanie przez Automobilklub Kędzierzyńsko-Kozielski moich/naszych
danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133/97, poz. 883).
Niniejszym wyrażam/y zgodę na rozpowszechnianie – bez ograniczenia w zakresie czasu, miejsca lub liczby
egzemplarzy bądź konieczności uiszczenia na moją/naszą rzecz jakichkolwiek dodatkowych opłat, przez
Automobilklub Kędzierzyńsko-Kozielski, jak też przez wszystkich partnerów, sponsorów i
współorganizatorów, którzy współpracują przy realizacji „WRAK-RACE Kędzierzyn-Koźle 2015”,
mojego/naszego wizerunku przedstawionego na fotografiach i filmach wykonanych w ramach „WRAK-RACE
Kędzierzyn-Koźle 2015”.
Oświadczam/y, że zapoznałem/liśmy się i akceptuję/emy regulamin Wrak-Race Kędzierzyn-Koźle
14.06.2015r.:
.................................................
Data i Podpis Kierowcy*
.................................................
Data i Podpis Pilota
Zgłoszenie należy wysłać na adres e-mail: [email protected]
Pola oznaczone „*” są konieczne do wypełnienia.