WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASILKU PIEL^GNACYJNEGO

Nazwa podmiotu realizujacego swiadczenia rodzinne:
Adres
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA
DO ZASILKU PIEL^GNACYJNEGO
s i nazwisko osoby ubiegaja_cej si§
Nr PESEL*),
Obywatelstwo:
Miejsce zamieszkania:
Telefon:
*) w przypadku cudzoziemcow wpisac odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)
Wnoszf o przyznanie zasitku pielf gnacyjnego dla**):
i Nazwisko:.
** )jezeli osoba ubiegajaca si? sktada wniosek o zasitek pielegnacyjny dla osoby petnoletniej, musi przedstawic, upowaznienie tej osoby do ztozenia
wniosku w jej imieniu, chyba ze jest opiekunem prawnym.
z tytulu:
(zakreslic odpowiedni kwadrat)
|
| niepetnosprawnosci;
| | ukohczenia 75 roku zycia.
Dane osoby, ktorej wniosek dotyczy *):
Data urodzenia:
Nr PESEL**):
Obywatelstwo:
Miejsce zamieszkania:
Telefon:
*) Jezeli nie dotyczy to osoby ubiegajacej si§.
**) w przypadku cudzoziemcow wpisac odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)
Oswiadczenie stuzqce ustaleniu uprawnien do zasitku pielf gnacyjnego.
1
Oswiadczam, ze:
- powyzsze dane sa_ prawdziwe,
- zapoznatem/em sif z warunkami uprawniajacymi do zasiiku piel^gnacyjnego,
- osoba, ktorej wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniaja_cej catodobowe utrzymanie tj. domu pomocy
spofecznej, placowce opiekunczo-wychowawczej, mlodziezowym osrodku wychowawczym, schronisku
dla nieletnich, zaktedzie poprawczym, areszcie sledczym, zaktedzie karnym, zaktedzie opiekunczo-leczniczym,
zaktedzie pielf gnacyjno-opiekunczym, a takze szkole wojskowej lub innej szkole, jezeli instytucje te zapewniaja.
nieodptetnie pelne utrzymanie,
- osoba, ktorej wniosek dotyczy nie pobiera zasrtku pielegnacyjnego w innej instytucji,
- osoba, ktorej wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielegnacyjnego,
- za granica_ nie przysiuguje swiadczenie na pokrycie wydatkow zwiqzanych z piel^gnacja. osoby, na ktora. jest sktadany
wniosek.
si? niezwtocznie powiadomic podmiot wyptacajqcy zasitek pielegnacyjny o kazdej zmianie
majqcej wptyw na prawo do zasitku pielegnacyjnego, w tym rowniez o przypadku wyjazdu cztonka rodziny
poza granice Rzeczypospolitej Polskiej.
data
podpis osoby ubiegajacej si§
Do wniosku dota,czam nastepujqce dokumenty :
1
2
3
4
Pouczenie
Zasitek pielegnacyjny przysiuguje:
1) niepelnosprawnemu dziecku;
2) osobie niepelnosprawnej w wieku powyzej 16 roku zycia, jezeli legitymuje si§ orzeczeniem o znacznym stopniu
niepeJnosprawnosci;
3) osobie, ktora ukonczyta 75 lat (art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o swiadczeniach rodzinnych, zwanej dalej
"ustawa.").
Zasitek pielQgnacyjny przystuguje takze osobie niepetnosprawnej w wieku powyzej 16 roku zycia, legitymujgcej si§ orzeczeniem o
umiarkowanym stopniu niepetnosprawnosci, jezeli niepetnosprawnosc powstaia w wieku do ukoticzenia 21 roku zycia.
Zasitek pielegnacyjny przystuguje:
1) obywatelom polskim,
2)cudzoziemcom:
a) do ktorych stosuje si§ przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spdecznego,
b) jezeli wynika to z wia_za_cych Rzeczpospolita. Polska_umow dwustronnych o zabezpieczeniu spotecznym,
c) przebywaja_cym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie sie, zezwolenia na pobyt
rezydenta dtugoterminowego Wspolnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w
zwia_zku z okolicznoscia., o ktorej mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006
r. Mr 234, poz. 1694, z pozn. zm.), lub w zwia_zku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodzcy lub ochrony
uzupelniaja_cej, jezeli zamieszkuja_z cztonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
- jezeli zamieszkuja, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasilkowy, w ktorym otrzymuja. zasitek piel^gnacyjny, chyba
ze przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy mi^dzynarodowe o zabezpieczeniu
spotecznym stanowiajnaczej (art. 1 ustawy).
Zasitek piel^gnacyjny nie przystuguje:
- osobie przebywaja_cej w instytucji zapewniaja_cej catodobowe utrzymanie tj. domu pomocy spotecznej, placowce opiekuhczowychowawczej, schronisku dla nieletnich, mtodziezowym osrodku wychowawczym, zaktedzie poprawczym, areszcie sledczym,
zakladzie karnym, zaktadzie opiekunczo-leczniczym, zaktedzie piel^gnacyjno-opiekuhczym, a takze szkole wojskowej lub innej
szkole, jezeli instytucje te zapewniaja_nieodptatnie pelne utrzymanie,
- osobie uprawnionej do dodatku pielegnacyjnego na podstawie przepisow ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z
Funduszu Ubezpieczeh Spotecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z pozn. zm.) oraz na podstawie innych ustaw.
- jezeli cztonkowi rodziny za granica_przystuguje swiadczenie na pokrycie wydatkow zwia_zanych z piel§gnacja_osoby, na ktorajest
sktadany wniosek, chyba ze przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy o
zabezpieczeniu spotecznym stanowiajnaczej (art. 16 ust. 5a ustawy).
UWAGA:
Zasady nabywania prawa do zasilku piel^gnacyjnego po raz pierwszy:
Aby nabyc prawo do zasitku piel^gnacyjnego od miesiaca ztozenia wniosku w powiatowym zespole ds. orzekania o
niepetnosprawnosci, nalezy wniosek o ustalenie prawa do zasitku piel^gnacyjnego ztozyc w terminie trzech miesi^cy od wydania
orzeczenia o niepetnosprawnosci lub stopniu niepelnosprawnosci (art. 24 ust. 2a ustawy).
W przypadku przekroczenia powyzszego terminu prawo do zasitku piel^gnacyjnego przystuguje, na zasadach ogolnych, od miesia_ca
ztozenia wnioskuwrazzdokumentacja_(art.24ust. 1 i2ustawy).
W przypadku ztozenia wniosku o zasitek piel^gnacyjny bez wymaganego orzeczenia o niepetnosprawnosci lub stopniu
niepetnosprawnosci, podmiot realizuja_cy swiadczenia wzywa do uzupetnienia dokumentacji.
W przypadku gdy przyczyna, niedostarczenia wymaganego dokumentu (orzeczenia) przez osob§ sktadaja_ca_ wniosek jest
niewydanie dokumentu przez wtasciwa. instytucj^ w ustawowo okreslonym, w odre_bnych przepisach, terminie oraz osoba moze to
dokumentowac, swiadczenia przystuguja_poczawszy od miesia_ca, w ktorym wniosek zostat ztozony (art. 24a ustawy).
Zasady nabywania prawa do zasitku pielf gnacyjnego w przypadku kontynuacji:
W przypadku utraty waznosci orzeczenia o niepetnosprawnosci lub stopniu niepetnosprawnosci nalezy:
1) ztozyc wniosek o ustalenie niepetnosprawnosci lub stopnia niepetnosprawnosci w terminie miesiajca od dnia utraty waznosci
poprzedniego orzeczenia i
2) ztozyc wniosek o ustalenie prawa do swiadczeii rodzinnych uzaleznionych od niepelnosprawnosci w terminie trzech miesi^cy
od dnia wydania orzeczenia (art. 24 ust. 3a ustawy).
W przypadku przekroczenia powyzszego terminu prawo do zasitku piel§gnacyjnego przystuguje, na zasadach ogolnych, od miesiajca
ztozenia wniosku wraz z dokumentacja_(art. 24 ust. 1 i 2 ustawy).
W przypadku ztozenia wniosku o zasitek piel^gnacyjny bez wymaganego orzeczenia o niepetnosprawnosci lub stopniu
niepetnosprawnosci, podmiot realizuja.cy swiadczenia wzywa do uzupetnienia dokumentacji.
W przypadku gdy przyczyna, niedostarczenia wymaganego dokumentu (orzeczenia) przez osob§ sktadaja_ca_ wniosek jest
niewydanie dokumentu przez wtasciwa. instytucj§ w ustawowo okreslonym, w odr§bnych przepisach, terminie oraz osoba moze to
dokumentowac, swiadczenia przystuguja_poczawszyod miesia_ca, w ktorym wniosek zostat ztozony (art. 24a ustawy).
data
podpis osoby ubiegajqcej si§