pobierz plik pdf

Nazwa podmiotu realizujacego swiadczenia rodzinne:
Adres
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SWIADCZENIA PIEL^GNACYJNEGO
Dane osoby ubiegajacej si?
Imif i nazwisko
PESEL*)
NIP**)
Obywatelstwo
Telefon
Miejsce zamieszkania:
*) w przypadku cudzoziemcow wpisac odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)
**) w przypadku braku wpisac seri§ i numer dowodu osobistego
Wnosz§ o przyznanie swiadczenia piel§gnacyjnego w zwia_zku z opieka, nad:
i Nazwisko
Data urodzenia
Nr PESEL*)
Obywatelstwo
NrNIP**)
Miejsce zamieszkania
Telefon
*) w przypadku cudzoziemcow wpisac odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)
**) w przypadku braku wpisac serie. i numer dowodu osobistego
Dane cztonkow rodziny (w tym dzieci do ukoriczenia 25 lat, a takze dziecka, ktore ukoriczyto 25 rok zycia,
legitymujacego si? orzeczeniem o znacznym stopniu niepetnosprawnosci, jezeli w zwiazku z ta.
niepetnosprawnosciq rodzinie przystuguje swiadczenie piel?gnacyjne).Do cztonkow rodziny nie zalicza si§
dziecka pozostajacego pod opiekq opiekuna prawnego, dziecka pozostajacego w zwiqzku matzenskim, a takze
petnoletniego dziecka posiadajacego wtasne dziecko.
W przypadku gdy o swiadczenie pielegnacyjne ubiega si^ matka lub ojciec albo opiekun faktyczny dziecka,
ustalajqc prawo do swiadczenia uwzglednia si? dochod rodziny osoby sprawujacej opieke.
W przypadku gdy o swiadczenie pielegnacyjne ubiega si? krewny w linii prostej, inny niz matka lub ojciec, albo
rodzenstwo, ustalajac prawo do swiadczenia uwzglednia si? tacznie dochod rodziny osoby sprawujacej opiek?
oraz dochod rodziny osoby wymagajacej opieki.
W przypadku gdy o prawo do swiadczenia piel?gnacyjnego ubiega si? rodzina zastepcza spokrewniona z
dzieckiem, na ktorej zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekunczy (Dz. U.
Nr 9, poz. 59, z pozn. zm.) ciazy obowiazek alimentacyjny, ustalajac prawo do swiadczenia uwzgl?dnia si? dochod
rodziny zast?pczej oraz dochod tego dziecka.
Przy ustalaniu dochodu w sktadzie rodziny uwzgl?dnia si^ rowniez dziecko, ktorego niepetnosprawnosc
uprawnia do pobierania swiadczenia piel?gnacyjnego, nawet jezeli posiada ono wtasne dziecko.
(wypelnic w przypadku nieubiegania si§ o zasilek rodzinny)
W sktad rodziny wchodzgj
-j
(imi§ i nazwisko)
PESEL* )
(urza_d skarbowy)
(imi§ i nazwisko)
PESEL* )
(urzad skarbowy)
(imie i nazwisko)
PESEL* )
(urza_d skarbowy)
(imi§ i nazwisko)
PESEL* )
(urzad skarbowy)
PESEL*)
(urzad skarbowy)
2
3.
4
5.
(imi§ i nazwisko)
'
,
*) w przypadku cudzoziemcow wpisac odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)
Iczlscm
Inne dane
(wypelnic w przypadku nieubiegania si§ o zasilek rodzinny)
1. La_ezna kwota alimentow swiadczonych na rzecz innych osob wyniosta w roku
2. Dochod utracony z roku
*} wyniosl
3. Dochod uzyskany w roku
**'wyniost
zi
zt
*'
zl
gr
grmiesi^cznie.
gr miesi^cznie.
*' Wpisac rok, z ktorego dochod stanowi podstaw§ ustalenia dochodu rodziny.
*' Wpisac rok, w ktorym osoba uzyskala dochod, po roku stanowiapym podstawQ ustalenia dochodu rodziny.
Oswiadczenie stuzqce ustaleniu prawa do swiadczenia pielegnacyjnego
Oswiadczam ze:
- powyzsze dane sg,prawdziwe,
- zapoznatam/em si§ z warunkami uprawniajajcymi do swiadczenia pielegnacyjnego
-nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty socjalnej, zasitku statego, zasitku przedemerytalnego lub
swiadczenia przedemerytalnego,
- osoba wymagaja_ca opieki:
a) nie pozostajewzwia_zku matzehskim,
b) nie zostala umieszczona w rodzinie zast^pczej, z wyjatkiem rodziny zastepczej spokrewnionej z dzieckiem, albo, w
zwiqzku z koniecznoscia_ksztaicenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placowce zapewniaja_cej catodobowg_opiek?, w
tym w specjalnym osrodku szkolno-wychowawczym i nie korzysta w niej z calodobowej opieki przez wi^cej niz 5 dni
w tygodniu,, z wyjatkiem zaktadow opieki zdrowotnej,
- osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wczesniejszej emerytury na to dziecko,
-osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasitku rodzinnego z tytutu opieki nad dzieckiem w
okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo swiadczenia piel^gnacyjnego,
-niejestemzatrudniona/yani niewykonuj§innej pracyzarobkowej,
- cztonkowi rodziny nie przysluguje za granica, swiadczenie na pokrycie wydatkow zwiajzanych z piel^gnacja. tej osoby,
chyba ze przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu
spotecznym stanowia_inaczej.
W przypadku zmiany liczby czlonkow rodziny, wyjazdu cztonka rodziny poza granice Rzeczypospolitej Polskiej, z
wyjqtkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwia_zanego z podjf ciem przez dziecko ksztalcenia
poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian majqcych wptyw na prawo do
swiadczenia pielegnacyjnego, zwtaszcza ukohczenia przez dziecko 25 roku zycia, osoba ubiegajqca si? jest
zobowiqzana niezwtocznie powiadomic o tych zmianach podmiot realizuja_cy swiadczenia rodzinne.
data
podpis osoby ubiegajacej si^
Do wniosku doJa_czam nast§puja_ce dokumenty :
1
2
3
4
Pouczenie
Swiadczenie piel^gnacyjne z tytutu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przystuguje osobom, na ktorych zgodnie z
przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r.,- Kodeks rodzinny i opiekuiiczy (Dz. U. Mr 9, poz. 59, z pozn. zm.) cia_zy obowia_zek
alimentacyjny, a takze opiekunowi faktycznemu dziecka, jezeli nie podejmuje lub rezygnuje z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w
celu sprawowania opieki nad dzieckiem legitymuja_cym si§ orzeczeniem o niepetnosprawnosci ta_cznie ze wskazaniami: koniecznosci
statej lub dtugotrwatej opieki lub pomocy innej osoby w zwia_zku ze znacznie ograniczona. mozliwoscia. samodzielnej egzystencji oraz
koniecznosci statego wspotudziatu na co dzieii opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, albo osoba.
legitymujaca.si%orzeczeniem oznacznym stopniu niepetnosprawnosci (art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o swiadczeniach
rodzinnych, zwana_dalej "ustawa.").
W przypadku gdy o swiadczenie piel^gnacyjne ubiega si§ matka lub ojciec albo opiekun faktyczny dziecka, ustalaja_c prawo do
swiadczenia uwzgl^dnia sie. dochod rodziny osoby sprawuja_cej opiek§.
W przypadku gdy o swiadczenie piel^gnacyjne ubiega si§ krewny w linii prostej, inny niz matka lub ojciec, albo rodzehstwo, ustalaja_c
prawo do swiadczenia uwzgl^dnia si§ ta_cznie dochod rodziny osoby sprawuja.cej opiek§ oraz dochod rodziny wymagaja_cej opieki.
W przypadku gdy o prawo do swiadczenia piel^gnacyjnego ubiega si§ rodzina zastepcza spokrewniona z dzieckiem, na ktorej zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuiiczy cia_zy obowia_zek alimentacyjny, ustalajac prawo do
swiadczenia uwzgl^dnia sie, dochod rodziny zastepczej oraz dochod tego dziecka.
Przy ustalaniu dochodu w sktadzie rodziny uwzglfdnia sif rowniez dziecko, ktorego niepelnosprawnosc uprawnia do pobierania
swiadczenia piel^gnacyjnego, nawet jezeli posiada ono wlasne dziecko.
Swiadczenie piel^gnacyjne przystuguje:
1) obywatelom polskim
2) cudzoziemcom:
a) do ktorych stosuje si? przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego,
b) jezeli wynika to z wia.za.cych Rzeczpospolita.Polska.um6w dwustronnych o zabezpieczeniu spotecznym,
c) przebywajaeym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si§, zezwolenia na pobyt
rezydenta dlugoterminowego Wspolnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w zwiqzku
z okolicznosciaj o ktorej mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234,
poz. 1694, z pozn. zm.), lub w zwia_zku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodzcy lub ochrony uzupe!niaja.cej,
jezeli zamieszkuja.z cztonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
- jezeli zamieszkuja. na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasitkowy, w ktorym otrzymuja. swiadczenia piel^gnacyjne,
chyba ze przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy mi^dzynarodowe o zabezpieczeniu
spotecznym stanowiajnaczej (art. 1 ustawy).
Swiadczenie piel^gnacyjne nie przystuguje, jezeli:
1) osoba sprawuja.ca opiek§ ma ustalone prawo do emerytury (uposazenia w stanie spoczynku), renty (inwalidzkiej, z tytutu
niezdolnosci do pracy lub szkoleniowej), renty socjalnej, zasitku statego, zasitku przedemerytalnego lub swiadczenia przedemerytalnego;
2) osoba wymagajaca opieki:
a) pozostaje w zwia_zku matzenskim,
b) zostata umieszczona w rodzinie zastf pczej, z wyja_tkiem rodziny zast^pczej spokrewnionej z dzieckiem, albo, w zwia.zku z
koniecznoscia. ksztatcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placowce zapewniaja.cej catodobowa. opiek^, w tym w specjalnym
osrodku szkolno-wychowawczym i korzysta w niej z catodobowej opieki przez wif cej niz 5 dni w tygodniu, z wyja_tkiem zaktadow
opieki zdrowotnej,
3) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wczesniejszej emerytury na to dziecko,
4) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasitku rodzinnego z tytutu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu
wychowawczego albo do swiadczenia piel^gnacyjnego na to lub na inne dziecko w rodzinie,
5) na osob§ wymagaja.ca_ opieki cztonek rodziny jest uprawniony do swiadczenia na pokrycie wydatkow zwia_zanych z opieka. za
granicaj chyba ze przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu
spotecznym stanowiajnaczej
data
podpis osoby ubiegajacej si§
v
Wypetnia podmiot realizujqcy swiadczenia.
(wypetnic w przypadku nieubiegania si§ o zasitek rodzinny)
1 .Dochody czlonkow rodziny osiajgni^te w roku kalendarzowym
Dochody (w zl)
zadeklarowany w
dochod
oswiadczeniu dochod
opodatkowany
z dziatalnosci podlegaja.podatkiem
cej opodatkowaniu na
dochodowym od podstawie przepisow o
osob fizycznych zryczattowanym podatku
dochodowym od niektorych
na zasadach
przychodow osiajganych
ogolnych*
przez osoby fizyczne
Cztonkowie rodziny
Lp.
(imi§ i nazwisko)
inny dochod,
niepodlegajapy
opodatkowaniu
na podstawie
przepisow o
podatku dochodowym od osot
fizycznych
Ogotem
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem
2. Ogotem w
roku rodzina uzyskata dochod
.gr.
A..
3. Dochod roczny rodziny po odiiczeniu zobowiazah, o ktorych mowa w cz^sci III pkt 1 wniosku,
wyniosl
z\.
4. Miesi^czny dochod rodziny (dochod z pozycji 3 nalezy podzielic przez liczb? 12) wyniost
zl
gr.
5. Miesi^czny dochod rodziny po odiiczeniu utraconego dochodu/ doliczeniu uzyskanego dochodu**), o ktorym mowa
w cz^sci III pkt 2 i 3 wniosku, wyniosf
zl
gr.
6. Miesi^czny dochod rodziny w przeliczeniu na osob? wyniosl
miejscowosc, data
zl
gr.
podpis pracownika
*) Przychod pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, nalezny podatek dochodowy od osob fizycznych, sktadki na ubezpieczenia spoteczne
niezaliczone do kosztow uzyskania przychodu oraz sktadki na ubezpieczenie zdrowotne.
**) Niepotrzebne skreslic.