KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO KLUBU DZIECIĘCEGO „HAPPY

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO KLUBU DZIECIĘCEGO
„HAPPY DAYS – SZCZĘŚLIWE DNI”
prowadzonego przez
Fundację Happy Days- Szczęśliwe Dni z siedzibą ul. Bydgoska 12/1, 51-164 Wrocław
L.p.
1
Potwierdzam wolę uczęszczania dziecka do przedszkola.
Nazwa
Adres
Klub Dziecięcy „Happy Days –
ul. Wrocławska 20
Szczęśliwe Dni”
65-427 Zielona Góra
Deklarowany czas pobytu dziecka w klubie: (podkreślić właściwe):
 pobyt całodzienny,
 pobyt w godzinach od .......... do ..............
Pobyt dziecka w placówce:
- I śniadanie
- II śniadanie
- obiad
- podwieczorek
I. Dane osobowe dziecka
Dane dziecka
Imię i nazwisko
PESEL
Data i miejsce urodzenia
Adres zameldowania
Adres zamieszkania (gdy inny niż
zameldowania)
II. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych.
Matka/opiekun prawny
Imię
Nazwisko
Adres zameldowania
Adres zamieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Telefon domowy
Telefon do pracy
Telefon komórkowy
e-mail
Ojciec/opiekun prawny
III. Inne informacje o dziecku:
1) Czy dziecko przebywa pod stałą kontrolą poradni specjalistycznej, jeśli tak to jakiej?
.......................................................................................................................................................
2) Czy dziecko jest wychowywane przez samotnego opiekuna/rodzica (wpisać TAK lub NIE)?
………………………………………………………………………………………………………………….
3) Czy dziecko cierpi na jakąś alergię? Jeżeli tak, to wpisać jaką i na jakie czynniki jest uczulone?
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
4) Czy dziecko cierpi na przewlekłe schorzenia?(cukrzyca, astma, inne, o których powinno wiedzieć
przedszkole):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5) Informacje o stanie zdrowia dziecka: przebyte choroby, czy dziecko bierze jakieś leki? Wskazania
lekarskie np. dieta, alergie pokarmowe, wady rozwojowe, potrzeba snu w ciągu dnia itp.:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
6) Inne uwagi o dziecku:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
IV. Zobowiązujemy się do:
· Zapoznania się z regulaminem i statutem klubu oraz przestrzegania ich postanowień;
· Przekazywania do wiadomości klubu wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach;
· Regularnego uiszczania opłat za klub w wyznaczonym terminie
· Przyprowadzania do klubu tylko dziecka zdrowego;
· Przyprowadzania i odbierania dziecka z klubu osobiście lub przez inną osobę dorosłą, wskazaną w
zał. do niniejszej karty zgłoszeniowej;
· Uczestniczenia w zebraniach klubu dla rodziców,
· Powiadomienia o rezygnacji z usług klubu w formie pisemnej ze skutkiem na koniec miesiąca.
V. Oświadczenie o pobycie dziecka w klubie.
Oświadczam/y, że dziecko będzie korzystać z opieki klubu i będzie korzystało z wyżywienia
(I
śniadania, II śniadania, obiadu, podwieczorku), od dnia …................ r. Zobowiązujemy się do
regularnego uiszczania płatności za klub w wyznaczonym terminie.
VI. Zobowiązanie do obowiązkowego ubezpieczenia.
Oświadczam/y, że w przypadku przyjęcia mojego dziecka do klubu dołączę pisemne zobowiązanie do
pokrycia kosztów obowiązkowego ubezpieczenia od nieszczęśliwych wypadków.
VII. Zgłoszenie do innej placówki
Rodzice dzieci już uczęszczających do klubu powiadamiają Dyrektora Klubu o tym, że ich dziecko od
nowego roku szkolnego będzie zgłoszone do innej placówki. Pisemne zawiadomienie należy złożyć do
30 kwietnia roku, w którym ma miejsce zgłoszenie do innego klubu.
Zielona Góra, dnia…………… r.
......................................................
.......................................................
(podpis matki)
(podpis ojca)
(lub podpisy opiekunów prawnych)
VIII. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych
· Niniejszym oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
· Przyjmujemy do wiadomości, że w przypadku nie zgłoszenia się dziecka do klubu w terminie
określonym w karcie i braku informacji o przyczynie nieobecności w ciągu 10 dni, dziecko zostaje
wykreślone z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do klubu.
· Wyrażam/y zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie w celach związanych z przyjęciem
i pobytem w klubie naszego dziecka, danych osobowych naszych, dziecka oraz upoważnionych do
odbioru dziecka osób, przez Organy Klubu, jego właściciela i inne osoby fizyczne i prawne z nim
powiązane, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
· Wyrażam/y zgodę na wykorzystanie zdjęć zawierających wizerunek dziecka wykonanych w związku z
funkcjonowaniem Klubu lub udostępnionych dla Klubu, jak również wszelkich rysunków
i innych wytworów dziecka stworzonych przez dziecko w związku z funkcjonowaniem Klubu, dla celów
statutowych Klubu oraz jego promocji. W szczególności zezwalam na publikację zdjęć dziecka na
stronie internetowej prowadzonej dla Klub, plakatach, gazetach i innych formach dla celów promocji i
reklamy Klubu.
· Oświadczam, że dane dotyczące adresu zamieszkania i zameldowania dziecka są zgodne ze stanem
faktycznym.
Zielona Góra, dnia……………………… r.
........................................................
(podpis matki)
.......................................................
(podpis ojca)
(lub podpisy opiekunów prawnych)
IX. Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej
Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu ...............................r.
1. Zakwalifikowała dziecko do
Klubu Dziecięcego „Happy Days – Szczęśliwe Dni” od
……....................... r.
2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Podpis Przewodniczącego Komisji
Podpisy Członków Komisji
1. ...............................................................
1. ................................................................
2. ……........................................................
3. ................................................................
4. ................................................................
5. ……........................................................
INFORMACJE ZAWARTE W NINIEJSZYM ZGŁOSZENIU STANOWIĄ TAJEMNICĘ SŁUŻBOWĄ.
Stanowią materiał pomocniczy przy kwalifikacji dzieci do klubu.
Załącznik do karty zgłoszenia dziecka w klubie
...........................................................................
(nazwisko i mię matki/opiekunki dziecka)
...........................................................................
(nazwisko i imię ojca/opiekuna dziecka)
OŚWIADCZENIE
Do odbioru z klubu dziecka................................................................................................
.................................................................upoważniam następujące osoby:
1
......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (miejsce zamieszkania) (nr dowodu osobistego) (nr telefonu)
2
......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (miejsce zamieszkania) (nr dowodu osobistego) (nr telefonu)
3
......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (miejsce zamieszkania) (nr dowodu osobistego) (nr telefonu)
4
......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (miejsce zamieszkania) (nr dowodu osobistego) (nr telefonu)
Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka
od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.
.......................
Miejscowość,
……..........
data
....... ..................
podpis matki
........................
podpis ojca