pieczęć zakładu pracy Data ................................20....r. ZA Ś

Załącznik Nr 14
do Zarządzenia Nr Oro.0050.73.2014
Prezydenta Miasta Piekary Śląskie
z dnia 11 lutego 2014r.
pieczęć zakładu pracy
Data ................................20....r.
ZAŚWIADCZENIE
Zaświadcza się, że p. .................................................................................................................. zamieszkały
w Piekarach Śląskich przy ul. ...................................................................................................... zatrudniony
w.................................................................................................od dnia ....................... do dnia .......................
osiągnął(a) następujące przychody pomniejszone o składki na ubezpieczenie emerytalne, rentowe
i chorobowe oraz koszty uzyskania przychodu wypłacone w okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających
datę złożenia wniosku:
..................................................................20......r.
................................................zł.
..................................................................20......r.
................................................zł.
..................................................................20......r.
................................................zł.
..................................................................20......r.
................................................zł.
..................................................................20......r.
................................................zł.
..................................................................20......r.
................................................zł.
zasiłek rodzinny....................................................
diety, rozłąki..............................
Zaświadczenie wymagane jest przy kwalifikacji wniosku o lokal mieszkalny z zasobów Gminy
Piekary Śląskie.
.......................................................................
pieczęć i podpis z podaniem imienia i nazwiska,
stanowiska służbowego osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia