Wniosek o zmianę wysokości zaliczek za imną wodę i kanalizację

……………………………………………..
Imię i nazwisko
……………………………………………..
Adres zamieszkania
……………………………………………..
Kod pocztowy i miasto
Piekary Śląskie, dnia……………………….
Zakład Gospodarki Mieszkaniowej
Administracja Domów Mieszkalnych nr ......
ul. ………………………..
41- …………… Piekary Śląskie
Proszę o zmianę wysokości zaliczek za zimną wodę i kanalizację, na następującą:
Zimna woda i kanalizacja ……………….. m3;
Zmiana wysokości zaliczki uzasadniona jest:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………..
podpis
Wniosek zatwierdzam /odrzucam
Uzasadnienie:
...…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………..………………
……………………………..
Kierownik ADM