Znaczenie badan elektrofizjologicznych w diagnostyce guzów

60
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
=QDF]HQLHEDGDñHOHNWURğ]MRORJLF]Q\FKZGLDJQRVW\FHJX]öZQHUZX9,,,
7KHVLJQLğFDQFHRIHOHFWURSK\VLRORJLFH[DPLQDWLRQVLQYHVWLEXODUVFKZDQQRPDVGLDJQRVLV
.DWDU]\QD3LHUFKDïD.U]\V]WRI0RUDZVNL,]DEHOD’XNDZVND.D]LPLHU]1LHPF]\N
2WRODU\QJRO3RO
D
SUMMARY
7KHPRVWLPSRUWDQWIRUWKHGLDJQRVLVRIYHVWLEXODUVFKZDQQRPDLV05,WHFKQLFZKLFKDOORZVDVVHVVLQJLWVVL]HDQGVKDSH7KHJROGGLDJQRVWLFVWDQGDUG
LQFOXGHVDOVR37$6'DQG$%5Q\VWDJPRJUDSK\ZLWKFDORULFVDQG9(03
1\VWDJPRJUDSK\ZLWKFDORULFVUHĠHFWVWKHVWDWXVRIVXSHULRUYHVWLEXODUQHUYH
7KHVHQVLWLYLW\RIFDORULFVDPRXQWVWRļ9(03VUHĠHFWWKHVWDWXVRI
LQWHULRUYHVWLEXODUQHUYHLWVVHQVLWLYLW\LVDERXW7KHJUHDWHVWGLDJQRVWLF
VHQVLWLYLW\VKRZV$%5PHWKRGZKLFKLVHVWLPDWHGIRUDERXWļ
Aim:DQDO\VLVRI37$$%59(03DQGFDORULFVUHVXOWVLQVPDOOHU*≤PP
DQGJUHDWHU*!PPWXPRUVDQGDVVHVVHPHQWRILQĠXHQFHRIWKHVL]H
RIWKHWXPRUIRUDXGLWRU\DQGYHVWLEXODUIXQFWLRQ
0DWKHULDO37$$%59(03DQGFDORULFVUHVXOWVSHUIRUPHGLQSDWLHQWV
ZLWK&3$WXPRUV
5HVXOWV&3$WXPRUVRULJLQDWHIURPLQIHULRUYHVWLEXODUQHUYHLQPRVWFDVHV
WKHUHLVQRVWDWLVWLFDO37$GLIIHUHQFHVLQ*DQG*JURXSVVHQVLWLYLW\RI
FDORULFV**DQG$%5**bGHSHQGRQWXPRUVL]HDQGWXPRUVL]HKDVVLJQLğFDQWLQĠXHQFHRQUHVXOWVRIERWKRIWKHVH
PHWKRGVVHQVLWLYLW\RI9(03VLVVLPLODULQ*DQG*JURXSVDQG
&RQFOXVLRQVWKHUHLVQRVWULFWFRUUHODWLRQEHWZHHQWXPRURULJLQDQGFDORULFVDQG$%5UHVXOWVJUHDWHVWVHQVLWLYLW\LQRXUPDWHULDOVKRZ9(03ZKDW
LVSUREDEO\UHVXOWVRIIUHTXHQWWXPRUVRULJLQIURPLQIHULRUYHVWLEXODUQHUYH
ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ
ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\L6]\L
2WU]\PDQR/Received:
=DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG
.OLQLND2WRODU\QJRORJLL:DUV]DZVNLHJR
8QLZHUV\WHWX0HG\F]QHJR
.LHURZQLNSURIGUKDEQPHG.1LHPF]\N
:NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ
:JNROHMQRĂFL
.RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW
$XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ
$GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/
$GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH
LPLÚLQD]ZLVNR.DWDU]\QD3LHUFKDïD
DGUHVSRF]WRZ\
.DWHGUDL.OLQLND2WRODU\QJRORJLL:DUV]DZVNL
8QLZHUV\WHW0HG\F]Q\
XO%DQDFKD$
:DUV]DZD
WHOb
ID[b
+DVïDLQGHNVRZHJX]\QHUZX9,,,$%59(03SUöEDNDORU\F]QD
.H\ZRUGVYHVWLEXODUVFKZDQQRPDWXPRUVRULJLQFDORULFV$%59(03
:VWÚS
Guzy nerwu VIII to łagodne guzy, wywodzące się
z osłonki mielinowej przedsionkowej części nerwu. Nerw
przedsionkowy posiada 2 gałęzie; górną i dolną, które
wyznaczają 2 piętra unerwienia błędnika [1]. Guzy
nerwu VIII rozwijają się w znacznej większości w proksymalnej części przewodu słuchowego wewnętrznego,
z górnej lub dolnej gałązki nerwu przedsionkowego,
bardzo rzadko rozwijają się z nerwu słuchowego [2–5].
Potwierdzeniu obecności guza służy technika
MRI z kontrastem, która pozwala także na wstępne
oszacowanie jego wielkości i kształtu. Identyfikacji
pochodzenia guza dokonuje się śródoperacyjnie. Do
standardu diagnostycznego należy też audiometria tonalna i słowna oraz elektrofizjologiczne metody badania
narządu słuchu i równowagi, takie jak nystagmografia
(ENG, VNG), audiometria słuchowych odpowiedzi z pnia
mózgu (ABR) oraz miogenne przedsionkowe potencjały
wywołane (VEMP). Próba kaloryczna odzwierciedla stan
czynnościowy nerwu przedsionkowego górnego. Około
61–87% chorych z guzem nerwu VIII przed operacją
wykazuje osłabienie funkcji błędnika, a 30–60% jego
porażenie [6]. Miogenne przedsionkowe potencjały
wywołane oceniają funkcję nerwu przedsionkowego
dolnego. Nieprawidłowe wyniki przedoperacyjne VEMP
stwierdza się u około 80% chorych [7]. Czułość metody
ABR w rozpoznawaniu guzów nerwu VIII ocenia się
na 96–99% [8].
Pacjenci z guzami nerwu VIII prezentują zróżnicowane wyniki w poszczególnych badaniach diagnostycznych, także w przebiegu małych guzów. Niektórzy
autorzy uważają, że istnieje korelacja między pochodzeniem guza, a wynikami testów przedsionkowych,
inni stoją na stanowisku, że takiej korelacji nie ma
[9–14,]. Ta rozbieżność poglądów wskazuje, że możliwość przewidywania pochodzenia guza na podstawie
wyników testów przedsionkowych winna być traktowana ostrożnie.
&HOSUDF\
Celem pracy była analiza wyników audiometrii tonalnej (PTA), słuchowych potencjałów wywołanych
z pnia mózgu (ABR), próby kalorycznej wg Fiztgeralda-Hallpike’a (CP) oraz miogennych przedsionkowych
potencjałów wywołanych (VEMP) w grupach małych
(<1 cm) oraz większych (>1 cm) guzów nerwu VIII.
2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U D Z U ] H V L H ñ PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Wykres ramkowy: AVE3: (500+1000+2000)/3
160
Wykres ramkowy: AT2_4000
140
120
120
100
AVE3
AT2_4000
80
40
80
60
40
0
20
-40
1
0
2
SIZE10
1
2
SIZE10
±1.96*Odch. std.
±1.00*Odch. std.
Średnia
±Odch. std.
±Błąd std.
Średnia
Ryc.1a.¥UHGQLSUöJVï\V]HQLD37$ZbJUXSLH*Lb*
Ryc. 1b¥UHGQLSUöJVï\V]HQLDN+]ZbJUXSLH*Lb*
Przedstawiono rozkład poszczególnych wyników w obu
grupach, a następnie oceniono wpływ guza na funkcję słuchową i przedsionkową w zależności od jego
wielkości.
Do grupy małych guzów (G1) zaliczano te o najdłuższym wymiarze ≤10 mm (n=14, min.–max.: 5–10 mm,
śr. 7,4±2,1mm). Do grupy G2 włączono guzy o najdłuższym wymiarze >11 mm (n=19, min.–max.:11–32 mm,
śr. 19,5±6,4 mm). Tylko w trzech przypadkach guz
był ≥30 mm.
0DWHULDïLbPHWRG\
Materiał pracy stanowią wyniki badań diagnostycznych 33 (20 K i 13 M) pacjentów o średniej wieku 48 lat
(min. 23, max. 76), co odzwierciedla stosunkowo duży
odsetek chorych w młodym i średnim wieku.
Próg słuchu w audiometrii tonalnej przedstawiano
jako średnią z trzech częstotliwości (PTA: 500 Hz, 1000 Hz,
2000 Hz). Oddzielną analizę przeprowadzono dla częstotliwości 4000 Hz.
Badanie słuchowych odpowiedzi z pnia mózgu
(ABR) prowadzono na systemie IHSys (SmartEP), wg
typowej procedury, stosując trzask i bodźce specyficzne
częstotliwościowo (1, 2, 4 kHz). Wyniki sklasyfikowano
w 3 grupy odpowiedzi: norma, zaburzenie pozaślimakowe, brak odpowiedzi.
Badanie miogennych przedsionkowych potencjałów
wywołanych (VEMP) prowadzono na systemie IHSys
(SmartEP) w pozycji siedzącej pacjenta, wg typowej
procedury, stosując bodziec akustyczny o częstotliwości 500 Hz. Wyniki podzielono na 3 grupy odpowiedzi:
norma, brak odpowiedzi, obniżenie amplitudy. Obniżenie amplitudy stwierdzano, gdy wartość amplitudy po
stronie guza była o 1/3 mniejsza, niż po stronie zdrowej.
Badanie VNG prowadzono na systemie Micromedical (Neurocom) wg typowej procedury. Wynik próby
kalorycznej oceniano, przyjmując zgodnie z ustawieniami systemu różnicę 25% za granicę symetrii. Wyniki sklasyfikowano w 3 grupy: symetria, osłabienie
pobudliwości, porażenie błędnika.
Podziału guzów dokonano na podstawie rozmiaru
guza w jego osi długiej, ocenianego w badaniu MRI.
2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U D Z U ] H V L H ñ :\QLNL
Przeanalizowano rozkład wiekowy i rozkład wyników
poszczególnych metod diagnostycznych w grupie G1
oraz G2. Analizie poddano także obwodową funkcję
słuchową i przedsionkową w relacji do wielkości guza
i pochodzenia guza ocenianego śródoperacyjnie. Oceniono także, czy wielkość guza ma wpływ na poszczególne wyniki każdej z metod diagnostycznych.
Rozkład wieku w obu grupach jest podobny i wynosi
odpowiednio w grupie G1: 46±9,9 roku, w grupie G2:
51±14,3 roku. Różnica wieku w obu grupach oceniana
nieparametrycznym testem Manna-Whitney’a (test U)
nie jest istotna statystycznie (p>0,05).
Średnia wartość PTA w grupie G1 wynosi 49±32
dB HL, w grupie G2 57±38. Różnica ta nie jest istotna
statystycznie (test U: p>0,05) (Ryc. 1a). Nie stwierdzono
także znamiennej statystycznie różnicy (test U: p>0,05)
progu słyszenia w obu grupach, obliczonego dla częstotliwości 4000 Hz (Ryc. 1b).
Wyniki próby kalorycznej (CP) sklasyfikowano w 3
typy: symetria, osłabienie pobudliwości, porażenie
błędnika. Spośród 33 chorych analizowanej grupy
nieprawidłowe wyniki próby kalorycznej (osłabienie,
porażenie błędnika) stwierdzono u 26 chorych, zatem
czułość metody wynosi 79%, ale czułość ta zmienia się
wraz z rozmiarem guza. W grupie G1 czułość metody
wynosi 53%, w grupie G2 95%. Rozkład poszczególnych
wyników próby kalorycznej w obu grupach różni się
istotnie statystycznie (test x2: p<0,05). W grupie G1
61
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Wykres ramkowy dla grup
Zmienna: SIZE_I
Histogram: VNG: 1-symetr 2-oslab 3 poraz
40
14
35
30
10
25
8
20
SIZE_I
Liczba obs.
12
6
15
10
4
5
2
0
0
-5
0
1
2
3
40
1
SIZE10: 1
2
3
1
4
SIZE10: 2
Ryc. 2a5R]NïDGSRV]F]HJöOQ\FKZ\QLNöZSUöE\NDORU\F]QHM
ZbJUXSLH*Lb*V\PHWULDRVïDELHQLHSRUDĝHQLH
2
VNG
3
±1.96*Odch. std.
±1.00*Odch. std.
Średnia
Ryc. 2b¥UHGQLDZLHONRĂÊJX]DGODSRV]F]HJöOQ\FKZ\QLNöZ
SUöE\NDORU\F]QHMV\PHWULDRVïDELHQLHSRUDĝHQLH
Wykres ramkowy dla grup
Zmienna: SIZE_I
35
Histogram: ABR: 1 - norma 2 rerocochlear 3 - bra odpowiedzi
12
30
10
25
20
SIZE_I
8
Liczba obs.
62
6
15
10
4
5
2
0
0
-5
0
1
2
SIZE10: 1
3
40
1
2
SIZE10: 2
3
4
1
2
ABR
3
±1.96*Odch. std.
±1.00*Odch. std.
Średnia
Ryc. 3a5R]NïDGZ\QLNöZ$%5ZbJUXSLH*Lb*
QRUPD]DEXU]HQLHSR]DĂOLPDNRZHEUDNRGSRZLHG]L
Ryc. 3b¥UHGQLDZLHONRĂÊJX]DGODSRV]F]HJöOQ\FKZ\QLNöZ$%5
QRUPD]DEXU]HQLHSR]DĂOLPDNRZHEUDNRGSRZLHG]L
największa liczba chorych prezentowała symetryczną pobudliwość błędników, w grupie G2 najczęściej
stwierdzano porażenie błędnika, chociaż w obu grupach obserwowano wszystkie typy odpowiedzi (Ryc.
2a). W grupie symetrycznej pobudliwości błędników
średnia wielkość guzów wynosi 9,4±2,8 mm. W grupie
osłabienia pobudliwości średnia wielkość guza wynosi
13,8±4,1 mm, a w grupie porażenia błędnika średnia
wielkość guza wynosi 17,6±9,6 mm, co oznacza, że
wielkość guza ma wpływ na wynik próby kalorycznej
(test Spearmana: r=0,39; p<0,05) (Ryc. 2b).
Wyniki badania ABR sklasyfikowano w 3 typy:
norma, uszkodzenie pozaślimakowe, brak odpowiedzi.
Przedoperacyjne badanie ABR wykonano u 31 spośród
33 chorych. Nieprawidłowe wyniki badania stwierdzono
u 28, zatem czułość metody w prezentowanym materiale wynosi 90%, ale podobnie jak w przypadku próby
kalorycznej czułość metody zależy od wielkości guza.
W grupie G1 czułość metody ABR wynosi 75%, w grupie G2 100%. Rozkład poszczególnych wyników ABR
w obu grupach różni się istotnie statystycznie (test x2:
p<0,05). W grupie G1 najczęstszym typem odpowiedzi
było pozaślimakowe uszkodzenie słuchu, ale w równych
częstościach stwierdzono prawidłowe odpowiedzi i brak
odpowiedzi. W grupie G2 nie odnotowano prawidłowych
odpowiedzi, a zaburzenia pozaślimakowe i brak odpowiedzi występowały z podobną częstością (Ryc. 3a).
W grupie prawidłowych odpowiedzi ABR średnia wielkość guza, mierzona w długiej osi wynosiła 6,6±1,1 mm,
w grupie zaburzeń pozaślimakowych średnia wielkość
guza wynosiła 15,5±8,2 mm, natomiast w grupie braku
odpowiedzi średnia wielkość guza wynosiła 16±7,8 mm.
Wielkość guza ma wpływ na morfologię zapisu ABR,
chociaż dodatnia korelacja w teście Spearmana nie
osiągnęła poziomu istotności statystycznej (test
Spearman’a: r=0,30; p>0,05) (Ryc. 3b).
Wyniki badania miogennych przedsionkowych potencjałów wywołanych (VEMP) sklasyfikowano w 3
grupy: norma, brak odpowiedzi, osłabienie, wyrażające
się spadkiem amplitudy o 1/3 w porównaniu z uchem
zdrowym. Przedoperacyjne badanie VEMP wykonano
u 31 chorych. Nieprawidłowe wyniki uzyskano u 27,
2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U D Z U ] H V L H ñ PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Wykres ramkowy dla grup
Zmienna: SIZE_I
40
35
Skategoryzowany histogr SIZE10 x VEMP
18
30
16
25
12
SIZE_I
Liczba obs.
14
10
8
20
15
10
6
5
4
0
2
-5
0
1
2
SIZE10: 1
3
1
2
SIZE10: 2
1
3
Ryc. 4a5R]NïDGZ\QLNöZ9(03ZbJUXSLH*Lb*
QRUPDEUDNRGSRZLHG]LRVïDELHQLHRGSRZLHG]L
2
VEMP
3
±1.96*Odch. std.
±1.00*Odch. std.
Średnia
Ryc. 4b¥UHGQLDZLHONRĂÊJX]DGODSRV]F]HJöOQ\FKZ\QLNöZ
9(03QRUPDEUDNRGSRZLHG]LRVïDELHQLHRGSRZLHG]L
Wykres ramkowy: SIZE_I: Longitudinal
40
35
Histogram: ORIGIN: 1-dolny 2-oba; 3-brak info
10
30
25
SIZE_I
Liczba obs.
8
6
20
15
10
4
5
2
0
0
0
1
2
SIZE10: 1
30
1
2
3
-5
1
SIZE10: 2
2
ORIGIN
±1.96*Odch. std.
±1.00*Odch. std.
Średnia
Ryc. 5a3RFKRG]HQLHJX]DGROQDJDïÈ]NDJX]
REHMPXMÈF\RELHJDïÈ]NLQ9,,,
Ryc. 5b¥UHGQLDZLHONRĂÊJX]DZbJUXSLHGROQHMJDïÈ]NL
LbZbJUXSLHJX]öZREHMPXMÈF\FKRELHJDïÈ]NLQ9,,,
zatem czułość metody w prezentowanym materiale wynosi 87%. Czułość metody w grupie małych i większych
guzów wynosi odpowiednio 83% i 89%, zatem w obu
grupach jest podobna. Rozkład poszczególnych wyników
badania VEMP nie różni się znamiennie statystycznie
w grupie małych i dużych guzów (test x2: p>0,05). W obu
tych grupach dominował brak odpowiedzi, ale w obu
grupach występowały wszystkie typy odpowiedzi (Ryc.
4a). W grupie prawidłowych odpowiedzi w badaniu VEMP
średnia wielkość guza wynosiła 11,5±4,7 mm, w grupie
braku odpowiedzi VEMP średnia wielkość guza wynosiła
15,9±8,5, natomiast w grupie osłabionej odpowiedzi
średnia wielkość guza wynosiła 11±6,5 mm. Nie wykazano istotnej statystycznie różnicy w wielkości guza dla
poszczególnych wyników VEMP (Ryc. 4b).
W grupie G1 zdecydowanie częściej stwierdzano
pochodzenie guza z dolnej gałązki, natomiast w grupie
G2 z równą częstością stwierdzano pochodzenie guza
z dolnej gałązki, jak i guz obejmujący obie gałązki
nerwu przedsionkowego. Różnica rozkładu tej cechy
pomiędzy obu grupami jest znamienna statystycznie
(Test x2: p<0,05) (Ryc. 5a). W grupie chorych, u których
śródoperacyjnie rozpoznano guz dolnej gałązki, średni
rozmiar guza wynosił 12,6±7,2 mm (SD 7,2), natomiast
tam, gdzie stwierdzono zajęcie obu gałązek, średni
wymiar guza wynosił 20,3±7,7 mm (SD 7,7). Różnica
wielkości guza w obu grupach jest istotna statystycznie
(test U: p<0,05) (Ryc. 5b).
2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U D Z U ] H V L H ñ 2PöZLHQLH
Guzy nerwu VIII rozpoznaje się w różnym wieku. Średni wiek chorych w materiale różnych autorów wynosi
54–56 lat [6,14–16]. W prezentowanym materiale średni
wiek chorych wynosi 48 lat (min. 23, max. 76 lat). Nie
wykazano istotnego zróżnicowania wiekowego wśród
chorych z małymi i dużymi guzami, zatem wiek chorego
w chwili rozpoznania nie przesądza o wielkości guza.
Nie wykazano też istotnej różnicy średniego progu
słyszenia w grupie małych i dużych guzów, zatem głębokość niedosłuchu nie przesądza o wielkości guza,
a znaczne zróżnicowanie progu słyszenia wskazuje, że
63
64
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
zarówno małe, jak i średnie guzy mogą przebiegać z nieznacznym lub głębokim niedosłuchem. Podobny wynik
otrzymano, analizując próg słyszenia dla 4000 Hz,
pomimo że średnie wartości (odpowiednio 57 dB i 77 dB)
wydają się te dwie grupy różnicować. Pomimo że w grupie G2 stopień niedosłuchu jest większy, to jednak,
podobnie jak w przypadku PTA, wartości odchylenia
standardowego wskazują, że zarówno małe, jak i duże
guzy mogą przebiegać z niewielkim, jak i głębokim
niedosłuchem lub całkowitą głuchotą. Obecność głębokiego niedosłuchu w przebiegu dużych guzów wydaje się oczywista, natomiast występowanie głębokiego
niedosłuchu lub głuchoty w przebiegu małych guzów
tłumaczy się zaburzeniami na poziomie ślimaka (zwyrodnienie prążka naczyniowego, więzadła spiralnego,
komórek słuchowych zewnętrznych i wewnętrznych,
wodniak endolimfatyczny, na skutek ucisku tętnicy
przedsionkowej lub zmian biochemicznych) [17–20].
Szereg autorów [21–24] przedstawia wyniki wskazujące,
że znaczna część guzów nerwu przebiega z mieszanym
ślimakowo-pozaślimakowym uszkodzeniem narządu
słuchu. Z drugiej strony duże guzy, których główna
masa znajduje się w obrębie kąta mostowo-móżdżkowego, nie uciskając nerwu słuchowego ani tętnicy
przedsionkowej, mogą długo przebiegać bez wyraźnych
zaburzeń słuchu, co między innymi przyczynia się do
ich późnego lub przypadkowego rozpoznania [16].
Największą czułość w procesie wykrywania guzów
nerwu VIII wykazuje badanie ABR [8], ale jest nieprzydatne w przypadku głębokiego niedosłuchu lub głuchoty
ucha. Czułość badania ABR mierzona różnicą latencji
fali V >0,2 ms wynosi 100% dla guzów >3 cm i 83,1%
dla guzów <1 cm, a zmianę morfologii zapisu stwierdza
się w 100% guzów >2 cm i tylko w 76,5% guzów ≤1 cm
[25]. Schmidt i wsp.[26] wykazali, że w przypadku małych guzów <1 cm czułość metody ABR może wynosić
zaledwie 58%. Badania Ushio i wsp. [14] wskazują,
że czułość ABR w procesie identyfikacji pochodzenia
guza z górnej lub dolnej gałązki jest podobna (odpowiednio 94,6% i 96,2%). Zatem nie pochodzenie guza
wpływa na czułość metody, ale jego wielkość. Shelton
i wsp. [27] oraz Ogawa i wsp. [28] podają, że z uwagi
na uwarunkowania anatomiczne guzy pochodzące
z dolnej gałązki powodują większe uszkodzenie nerwu słuchowego niż te wywodzące się z gałązki górnej.
Wyniki badań Neely i wsp. [29] są dokładnie odwrotne.
W prezentowanym materiale czułość metody wynosi
90%, ale jej wartość, podobnie jak u innych autorów,
zależy od rozmiaru guza.
Czułość próby kalorycznej w rozpoznawaniu guzów
nerwu VIII w prezentowanym materiale wynosi 79%,
ale wartość ta, podobnie jak w przypadku ABR zmienia
się zależnie od rozmiarów guza. W grupie G1 czułość
metody wynosi zaledwie 53%, w grupie G2 95%. Wykazano istotną statystycznie różnicę w rozkładzie poszczególnych wyników próby kalorycznej w grupach G1
i G2. Warto zaznaczyć, że w obu grupach stwierdzano
wszystkie typy odpowiedzi, choć w grupie G2 stwierdzono tylko 1 przypadek zachowanej funkcji błędnika
po stronie guza. Analiza wyników próby kalorycznej
w relacji do wielkości guza potwierdziła, podobnie jak
w materiale innych autorów [30–32], że wielkość guza
ma wpływ na wynik próby kalorycznej, choć duża
wartość odchylenia standardowego dla wielkości guza
w podgrupie z porażeniem błędnika wskazuje, że może
ono także być obserwowane w przypadku małych guzów. Biorąc pod uwagę, że wynik próby kalorycznej jest
wyrazem stanu funkcjonalnego nerwu przedsionkowego
górnego, stwierdzenie obniżenia lub braku pobudliwości
błędnika może sugerować pochodzenie guza z górnej gałązki. Z drugiej strony ograniczona przestrzeń przewodu
słuchowego wewnętrznego oraz natura samego guza
powodują, że częściowego lub całkowitego uszkodzenia
nerwu przedsionkowego górnego można spodziewać się
w większości guzów. Ponadto szeroki zakres normy dla
symetrii w ocenie pobudliwości błędników może być
przyczyną małej czułości próby w wykrywaniu małych
guzów, także wychodzących z górnej gałązki, ponieważ
obserwuje się przypadki symetrycznej pobudliwości
błędników w guzach z górnej gałązki [31]. Duża częstość
nieprawidłowych wyników próby kalorycznej mogła tę
hipotezę, że większość guzów wywodzi się z górnej gałązki [33], jedynie umacniać. Dane z literatury [14, 30–32]
oraz wyniki własne wskazują, że próba kaloryczna nie
ma znaczenia rozstrzygającego o pochodzeniu guza
z dolnej lub górnej gałązki, a jej wynik zależy bardziej
od rozmiaru i sposobu szerzenia się guza niż od tego,
z której gałązki guz się wywodzi.
Czułość badania VEMP w prezentowanym materiale
wynosi 87%, i w obu grupach jest zbliżona. W grupie G1
nieprawidłowe wyniki badania VEMP otrzymano u 83%,
a w grupie G2 u 89% chorych. Rozkład poszczególnych
wyników badania VEMP w obu grupach jest podobny,
w obu przypadkach dominował brak odpowiedzi, ale
zarówno w grupie G1 jak i w grupie G2 stwierdzano
wszystkie typy odpowiedzi, choć prawidłowa odpowiedź
w obu grupach występowała najrzadziej. Nie wykazano
także, aby wielkość guza wpływała w sposób istotny na wynik badania VEMP, co oznacza, że zarówno
małe, jak i większe guzy mogą przebiegać z prawidłową
odpowiedzią, osłabioną, jak i z brakiem odpowiedzi
VEMP. W materiale Takeichi i wsp. [15] czułość badania
VEMP oceniono na 72,2%. W materiale Ushio i wsp.
[7] czułość badania VEMP wynosiła 80,8%, podobnie jak czułość próby kalorycznej. Autorzy proponują,
podobnie jak Patko i wsp. [34], aby zwiększyć czułość
badania VEMP przez stosowanie dodatkowo trzasku,
który jest słabszym bodźcem od tonu o częstotliwości
500 Hz [35]. Wyniki prac różnych autorów oraz własne wskazują, że czułość VEMP jest nieco większa niż
próby kalorycznej. Miogenne przedsionkowe potencjały
wywołane odzwierciedlają stan czynnościowy nerwu
2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U D Z U ] H V L H ñ PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
przedsionkowego dolnego, dlatego znalazły szerokie
zastosowanie w diagnostyce guzów nerwu VIII z zamiarem oceny, czy badanie to pozwala na przedoperacyjne
prognozowanie miejsca wyjścia guza. Podobnie jak
w przypadku próby kalorycznej, zakładano, że guzy
wychodzące z dolnej gałązki powinny być przyczyną
nieprawidłowych odpowiedzi VEMP.
W omawianym materiale nie odnotowano przypadku guza wychodzącego z górnej gałązki. W grupie G1
zdecydowanie częściej stwierdzano pochodzenie guza
z dolnej gałązki, natomiast w grupie G2 z równą częstością stwierdzano pochodzenie guza z dolnej gałązki, jak
i guz obejmujący obie gałązki nerwu przedsionkowego,
co oznacza, że identyfikacja pochodzenia małych guzów
jest łatwiejsza. Khrais i wsp. [36] przedstawili wyniki
dotyczące pochodzenia guza, na podstawie analizy 200
operowanych przypadków guzów nerwu VIII. W 91,4%
guz wywodził się z nerwu przedsionkowego dolnego,
w 6% z nerwu przedsionkowego górnego i w równych
częstościach (1,3%) z nerwu słuchowego lub nerwu
twarzowego. Doniesienia na temat pochodzenia guzów nerwu VIII na przestrzeni lat uległy radykalnej
zmianie. W latach 70. i 80., dominowały doniesienia
o pochodzeniu guzów z nerwu przedsionkowego górnego
[33, 37], od 2001 roku wskazuje się na pochodzenie
guza z dolnej gałązki [5, 36]. Zakładając, że patofizjologia wzrostu guzów nerwu VIII nie uległa zmianie
na przestrzeni ostatnich 40 lat, przyczyny zmiany
poglądów należy upatrywać w kilku faktach. W latach 70. i 80. powszechną metodą oceny stanu nerwu
przedsionkowego była próba kaloryczna. Duża liczba
nieprawidłowych wyników próby kalorycznej w przebiegu guzów mogła umacniać hipotezę o pochodzeniu
guzów z nerwu górnego. Doskonalenie techniki operacyjnej równoległe z rozwojem możliwości technicznych
i aparaturowych przyczynia się do większej precyzji
i większych możliwości identyfikacji pochodzenia guza.
Nie bez znaczenia dla właściwego rozpoznania guza jest
także jego wielkość. W naszym materiale najmniejszy
guz w swym najdłuższym rozmiarze nie przekraczał
5 mm. Możliwość rozpoznawania tak małych guzów
wynika z doskonalenia techniki MRI, ale także metod
elektrofizjologicznych. I wreszcie, wprowadzenie do
standardu diagnostycznego metody badania miogennych przedsionkowych potencjałów wywołanych, która
ocenia stan czynnościowy nerwu przedsionkowego dolnego, znacznie wzbogaciło możliwości oceny rozległości
uszkodzenia w nerwie przedsionkowym. Prognozowanie
pochodzenia guza na podstawie wyniku VEMP, nawet
przy założeniu, że większość guzów pochodzi z dolnej
gałązki, powinno być jednak traktowane z ostrożnością.
1. Wiek chorego nie przesądza o wielkości guza.
2. Zarówno małe, jak i większe guzy mogą przebiegać z niewielkim lub głębokim niedosłuchem lub
całkowitą głuchotą.
3. Czułość badania ABR i próby kalorycznej zależy
od wielkości guza.
4. Czułość badania VEMP jest porównywalna w wykrywaniu małych i większych guzów, a w grupie
małych guzów jest większa niż czułość metody ABR
i próby kalorycznej.
5. Nie wykazano ścisłej korelacji między wynikami
poszczególnych badań diagnostycznych a pochodzeniem guza.
6. O wynikach w poszczególnych metodach diagnostycznych decyduje wielkość guza oraz charakter
i kierunek jego wzrostu.
3,¥0,(11,&7:2
1.
Kukwa, St. Bień: Anatomia ucha wewnętrznego. W: Otoneurologia kliniczna. Zb. Bochenek (red.), PZWL Warszawa
1977,10–23.
2.
Clemis JD, Ballad WJ, Baggot PJ, Lyon ST: Relative frequency of inferior vestibular schwannoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1986;112:190–4.
3.
Cohen NL, Lewis WS, Ransohoff J: Hearing preservation in
cerebellopontine angle tumor surgery: the NYU experience
1974–1991. Am J Otol 1993;14:423–33.
4.
Slattery 3rd WH, Brackmann DE, Hitselberger W: Middle
fossa approach for hearing preservation with acoustic neuromas. Am J Otol 1997;18:596–601.
5.
Komatsuzaki A, Tsunoda A: Nerve origin of the acoustic
6.
Parietti-Winkler C, Gauchard GC, Simon C, Perrin PP:
neuroma. J Laryngol Otol 2001;115:376–9.
Pre-operative vestibular pattern and balance compensation after vestibular schwannoma surgery. Neuroscience
2011;172:285–292.
7.
Ushio M, Iwasaki S, Murofushi T, Sugasawa K et al.: The
diagnostic value of vestibular-evoked myogenic potential in
patients with vestibular schwannoma. Clinical Neurophysiology 2009;120:1149–1153.
8.
Jackler RK: Acoustic Neuroma (Vestibular Schwannoma).
W: Neurotology. Jackler RK, Brackmann DE (red.) Mosby
St. Louis 1994;29–785.
9.
Inoue Y, Ogawa K, Momoshima S et al.: The diagnostic
significance of the 3D-reconstructed MRI in vestibular
schwannoma surgery: prediction of of tumor origin. Eur
Arch Otorhinolaryngol 2002;259:73–6.
10. Tsutsumi T, Tsunoda A, Noguchi Y et al: Prediction of the
nerves of origin of vesribular schwannomas with vestibular
evoked myogenic potentials. Am J Otol 2002;21:712–5.
11. Chen CW, Young YH, Tseng HM: Preoperative versus postoperative role of vestibular- evoked myogenic potentials in ce-
:QLRVNL
Analiza materiału własnego pozwala na sformułowanie
następujących wniosków:
2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U D Z U ] H V L H ñ rebellopontine angle tumor. Laryngoscope 2002;12:267–71.
12. Furuta S, Takahashi S, Higano S, Hashimoto S: Prediction
of the origin of intracanalicular neoplasms with high-resolution MRI imaging. Neuroradiology 2005;47:657–63.
65
66
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
13. Okada Y, Takahashi M, Saito A, Kanzaki J: Electronystag-
27. Shelton C, Brackmann DE, House WF, Hitselberger
mographic findings in 147 patients with acoustic neuroma.
WE: Acoustic tumor surgery. Prognostic factors in he-
Acta Otolaryngol Suppl 1991;487:150–6.
aring conversation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
14. Ushio M, Iwasaki S, Chihara Y, Kawahara N, Morita A, Saito
1989;115:1213–6.
N et al: Is the nerve origin of the vestibular schwannoma
28. Ogawa K, Kanzaki J, Ogawa S, Tsuchihashi N, Ikeda S: Pro-
correlated with vestibular evoked myogenic potential, calo-
gresssion of hearing loss in acoustic neuromas. Acta Otola-
ric test and auditory brainstem response? Acta Otolaryngol
2009;129:1095–100.
15. Takeichi N, Sakamoto T, Fukuda S, Inuyama Y: Vestibular
evoked myogenic potential (VEMP) in patients with acoustic
neuromas. Auris Nasus Larynx 2001;28:s39–s41.
ryngol Suppl 1991;487:133–7.
29. Neely JG, Hough JVD: Histologic findings in two very small
intracanalicular solitary schwannomas of the eighth nerve.
Ann Otol Rhinol Laryngol 1986;95:460–465.
30. Tringali S, Charpiot A, Ould B, Dubreuil Ch, Ferber-Viart
16. Day A, Wang C, Chen C, Young Y: Correlating the cochleove-
Ch: Characteristics of 629 Vestibular Schwannomas Accor-
stibular deficits with tumor size of acoustic neuroma. Acta
ding to Preoperative Caloric responses. Otology&Neurotology
Otolaryngol 2008; 28:756–760.
17. Suga F, Lindsay JR: Inner ear degeneration in acoustic neurinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1976;85:343–358.
18. Mahmud MR, Khan AM, Nadol JB Jr: Histopathology of the
inner ear in unoperated acoustic neuroma. Ann Otol Rhinol
Laryngol 2002;112:979–986.
19. Schuknecht HF: Pathology of the Ear. 2nd ed. Philadelphia:
Lea and Febiger, 1993.
20. Jahnke K, Neuman TA: The fine structure of vestibular end
2010;31:467–472.
31. Stipkovits EM, Van Dijk JE, Graamans K: Electronystagmographic changes in patients with unilateral vestibular
schwannomas in relation to tumor progression and central
compensation. Eur Arch Otorhinolaryngol 1999;256:173–6.
32. Bergenius J, Magnusson M: The relationship between
caloric response, oculomotor dysfunction and size of cerebello-pontine angle tumors. Acta Otolaryngol (Stockh)
1988;106:361–111.
organs in acoustic neuroma patients. In: Tos M, Thomsen
33. Ramsden R. Acoustic tumors. In: Kerr A, Booth J (eds.)
J (ed). Acoustic Neuroma. Amsterdam: Kugler, 1992:203–7.
Scott Brown’s Otolaryngology, Otology. London: Butter-
21. Prasher DK, Tun T, Brooks GB, Luxon LM: Mechanisms of
hearing loss in acoustic neuroma: an otoacoustic emission
study. Acta Otolaryngol 1995;20:192–200.
22. Ferguson MA, O’Donoghue GM, Owen V: Contralateral
suppression of transient-evoked otoacoustic emissions in
patients with cerebello-pontine angle tumours. Ear Hear
2001;22:173–81.
worths 1987;3:500–33.
34. PatkoT, Vidal PP, Vibert N, Tran Ba Huy P, de Waele C: Vestibular evoked myogenic potentials in patients suffering
from acoustic neuroma: a study of 170 patients. Clin Neurophysiol 2003;114:1344–50.
35. Murofushi T, Takehisa M: Vestibular schwannoma with
absent vestibular evoked myogenic potentials to click but
23. Quaranta A, Sallustio V, Scaringi A: Cochlear function in
normal ABR, caloric responses and vestibular evoked my-
ears with vestibular schwannomas. In: Sanna M, Taibah A,
ogenic potentials to 500 Hz tone bursts. Acta Otolaryngol
Russo A, Mancini F (eds.) Acoustic Neurinoma and Other
CPA tumors. Bologna: Monduzzi, 1999:43–50.
2010;130:525–528.
36. Khrais T, Romano G, Sanna M: Nerve origin of vestibular
24. Moffat DA, Hardy DG, Baguley DM: Strategy and benefits of
schwannoma: a prospective study. Ylikoski J, Palva T, Col-
acoustic neuroma searching. J Laryngol Otol 1989;103:51–9.
lan Y: Eighth nerve in acoustic neuromas. Special referen-
25. Chandrasekhar SS, Brackmann DE, Devgan KK: Utility of
ces to superior vestibular nerve function and histopatology.
auditory brainstem response audiometry in diagnosis of
acoustic neuromas. Am J Otol 1995;16:63–67.
Arch Otolaryngol 1978;104:532–537.
37. Ylikoski J, Palva T, Collan Y: Eighth nerve in acoustic neu-
26. Schmidt RJ, Sataloff RT, Newman J, Spiegel JR, Myers DL:
romas. Special references to superior vestibular nerve fun-
The sensitivity of auditory brainstem response testing for
ction and histopatology. Arch Otolaryngol 1978;104:532–
the diagnosis of acoustic neuromas. Arch Otolaryngol Head
537.
Neck Surg 2001;127:19–22.
2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U D Z U ] H V L H ñ