Formularz zgłoszeniowy Obóz piłkarski – 1. FSV Mainz 05 Gosław

Transkrypt

Formularz zgłoszeniowy
Obóz piłkarski – 1. FSV Mainz 05
Gosław Sport Center
28.06.17 – 03.07.17
Concept 4 Soccer Norfolk and Poland Limited
9 Minns Crescent, Poringland
NR14 7GR, Norwich, United Kingdom
www.concept4soccerpoland.com
Warunkiem rezerwacji miejsca na obozie jest wpłata 90 euro na konto Concept 4 Soccer
Norfolk and Poland Limited w terminie do 7 dni od rejestracji na stronie. Pozostałą kwotę,
300 euro, należy wpłacić do czterech tygodni przed rozpoczęciem obozu.
Poniższy formularz prosimy wydrukować i wypełniony przywieźć na rozpoczęcie obozu
(zawodnik, który nie przekaże formularza przed rozpoczęciem obozu, nie będzie mógł
wziąć w nim udziału).
Stronę CV zawodnika prosimy zeskanować i wraz z dowodem wpłaty przesłać na adres:
[email protected]
Pieniądze za udział w obozie, w wysokości 390 euro należy wpłacić na konto:
Norwich NR14 7GR
United Kingdom
Barclays Bank
4 Bridge Street
Thetford Norfolk
IP24 3AB
SWIFTBIC: (BARCGB22)
IBAN: (GB76 BARC 20859377385733)
sort code: 20-85-93
numer konta: 77385733
TYTUŁEM: IMIĘ I NAZWISKO/OBÓZ 1.FSV MAINZ CZERWIEC
Wypełnienie formularza jest jednoznaczne z akceptacją regulaminu obozu oraz ze zgodą
na wykorzystywanie i przetwarzanie danych osobowych, a także wizerunku uczestnika
dla celów marketingowych związanych z działalnością Concept 4 Soccer Poland.
NR14 7GR Norwich, United Kingdom
*Punkty II, III, IV oraz CV zawodnika wypełnia uczesntik obozu lub jego rodzic / opiekun
prawny, stronę CV zawodnika prosimy wypełnić komputerowo lub literami drukowanymi
*Punkty I , V, VI, VII, VIII wypełnia organizator obozu
I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
Organizator
Nazwa obozu
Concept 4 Soccer Poland
Piłkarski obóz szkoleniowo – skautingowy 1.FSV Mainz 05
ul. Cisowa 6, 44-300 Wodzisław Śląski, Polska
28.06.2017 – 03.07.2017
Nazwa placówki
Adres
Czas trwania obozu
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
PODPIS ORGANIZATORA
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE
DZIECKA (ZAWODNIKA) NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
Nazwa placówkI wypoczynku
Data rozpoczęcia, zakończenia obozu
Imię i nazwisko uczestnika
Data i miejsce urodzenia uczestnika
Nr PESEL uczestnika
Nr i seria paszportu uczestnika
(jeśli posiada)
Adres zamieszkania uczestnika
Adres zameldowania uczestnika
(jeśli inny niż adres zamieszkania)
Nazwa i adres szkoły uczestnika
Imiona i nazwiska rodziców /
opiekunów prawnych uczestnika
prawnych uczestnika obozu
Adres zamieszkania rodziców,
bądź opiekunów prawnych uczestnika
Nr dokumentu tożsamości jednego
z rodziców lub opiekunów prawnych
uczestnika obozu (dow. osob., paszport)
Nr telefonu jednego z rodziców
lub opiekunów prawnych uczestnika
obozu
Adres e-mail jednego z rodziców
lub opiekunów prawnych uczestnika
obozu
Data oraz czytelne podpisy rodziców / opiekunów prawnych uczestnika obozu
DaData oraz czytelne podpisy rodziców / opiekunów prawnych uczestnika
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. alergie, czy przyjmuje leki i w jakich dawkach, czy nosi okulary lub aparat ortodontyczny itd.)
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC
W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
Data oraz czytelne podpisy rodziców / opiekunów prawnych uczestnika
IV. INFORMACJA O DZIECKU (ZAWODNIKU) - WYPEŁNIA WYCHOWAWCA KLASY
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy wypełnia rodzic lub opiekun prawny)
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
PODPIS WYCHOWAWCY
V. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko / zawodnika do udziału w placówce wypoczynku za odpłatnością
w wysokości ….........................................................................
słownie ….................................................................................
2. Odmówić skierowania dziecka / zawodnika na placówkę wypoczynku ze względu:
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
PODPIS ORGANIZATORA
VI. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
Potwierdza się, iż dziecko (zawodnik) przebywało na obozie piłkarskim 1.FSV Mainz 05 w:
Organizator
Nazwa obozu
Concept 4 Soccer Poland
Piłkarski obóz szkoleniowo – skautingowy 1.FSV Mainz 05
ul. Cisowa 6, 44-300 Wodzisław Śląski, Polska
28.06.2017 – 03.07.2017
Nazwa placówki
Adres
Czas trwania obozu
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
PODPIS ORGANIZATORA
VII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA (ZAWODNIKA) W CZASIE POBYTU
NA OBOZIE PIŁKARSKIM CONCEPT 4 SOCCER POLAND – 1.FSV MAINZ O5
(dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu, organizator informuje rodziców o leczeniu
ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka / zawodnika)
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
PODPIS ORGANIZATORA
VIII. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY / TRENERÓW O DZIECKU (ZAWODNIKU)
PODCZAS POBYTU NA OBOZIE PIŁKARSKIM CONCEPT 4 SOCCER POLAND – 1FSV. MAINZ
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
PODPIS ORGANIZATORA
CV ZAWODNIKA CONCEPT 4 SOCCER POLAND
Imię Nazwisko:
Data urodzenia:
Narodowość:
Klub:
MIEJSCE
Liga:
NA ZDJĘCIE
Pozycja:
Pozycja 2 wyboru:
Wzrost / waga:
Poprzedni klub:
Wiodąca noga:
Nr tel:
Email:
Największe osiągnięcia:
Przebieg kariery:
Sezon
Klub
Mecze
Minuty
Gole
Asysty
2016/17
2015/16
2014/15
Rekomendacja wystawiona przez:
Trener

Formularz zgłoszeniowy Obóz piłkarski – 1. FSV Mainz 05 Gosław

Transkrypt

Podobne dokumenty

Formularz zgłoszeniowy Testy piłkarskie Concept 4 Soccer Poland

Formularz zgłoszeniowy - concept4soccer Poland

KARTA ZDROWIA UCZESTNIKA OBOZU

Formularz zgłoszeniowy - concept4soccer Poland

KARTA ZDROWIA UCZESTNIKA OBOZU MŁODZIEŻOWEGO

kliknij - Regulamin Obozu młodzieżowego

Concept 4 Soccer Poland

Formularz zgłoszeniowy - concept4soccer Poland

oświadczenie obóz zima 2014

UMOWA- ZGŁOSZENIE NA OBÓZ TENISOWY ORGANIZATOR

Wzór Umowy – Zgłoszenia na kolonię / obóz / zimowisko

pobierz tutaj

Formularz zgłoszeniowy Obóz skautingowy Soccer Italian Style