Data urodzenia - Zespół Szkół Sióstr Salezjanek we Wrocławiu

KWESTIONARIUSZ KANDYDATA DO kl. I NIEPUBLICZNEGO GIMNAZJUM SIÓSTR SALEZJANEK IM. JANA PAWŁA
WE Wrocławiu na rok szkolny 2015/2016
CZĘŚĆ I – INFORMACJE O KANDYDACIE
Nazwisko:
Imiona:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
PESEL:
Szkoła Podstawowa:
(nr, miejscowość)
Gimnazjum
REJONU:
ADRES ZAMELDOWANIA:
Ulica i nr budynku:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
_
Gmina:
ADRES ZAMIESZKANIA :
Ulica i nr budynku:
Telefon:
Miejscowość, kod:
Gmina:
INFORMACJE O RODZICACH
Imię i nazwisko ojca:
ADRES ZAMIESZKANIA:
Ulica:
Nr
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Telefon:
Gmina:
Tel. kom.
Województwo:
E-mail:
Zawód:
Miejsce pracy:
Telefon do pracy:
Adres zakładu pracy:
_
Imię i nazwisko matki:
ADRES ZAMIESZKANIA:
Ulica:
Nr
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Telefon:
Gmina:
Tel. kom.
Województwo:
E-mail:
Zawód:
Miejsce pracy:
Telefon do pracy:
Adres zakładu pracy:
RODZEŃSTWO:
Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
Szkoła, klasa:
_
CHARAKTERYSTYKA KANDYDATA DO GIMNAZJUM
1. Twoje uzdolnienia i zainteresowania
2. Inne informacje:
Stan zdrowia:
Przynależność do grup
i stowarzyszeń :
ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW OBCYCH:
Język wiodący
w szkole podstawowej
Angielski
Niemiecki
Francuski
Inny ………….
Okres nauki
Język dodatkowy
w szkole podstawowej
Angielski
Niemiecki
Francuski
Inny …………..
Okres nauki
Nauka prywatna
Angielski
Niemiecki
Francuski
Inny …………
CZĘŚĆ II – RODZICE
1. OCZEKIWANIA RODZICÓW
Jakie są Państwa oczekiwania wobec szkoły, nauczycieli i wychowawców?
Proszę podać motywy, powody dla których wybrali Państwo naszą szkołę dla swojego dziecka.
Okres nauki
Potwierdzenie prawdziwości podanych danych
Data.....................
Podpis MATKI................................................... Podpis OJCA...................................................
Deklaracja opłaty wpisowego
Dla absolwentów Niepublicznej Szkoły Podstawowej Sióstr Salezjanek im. Jana Pawła II we Wrocławiu 250 zł,
Dla kandydatów z innych szkół 400 zł.
Tak  Nie  (z jakiego powodu?)……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Data.....................
Podpis MATKI................................................... Podpis OJCA...................................................
Deklaracja opłaty czesnego
Za każdy miesiąc w kwocie 420 za jedno dziecko, dwoje dzieci 370+370; 3 dzieci 370+270+170;
Tak  Nie  (z jakiego powodu?)……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Data.....................
Podpis MATKI................................................... Podpis OJCA...................................................
Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka
(w publikacjach papierowych i elektronicznych, w tym internetowych, związanych z życiem szkoły)
TAK
Data.....................
NIE
Podpis MATKI................................................... Podpis OJCA...................................................
INFORMACJA
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926)
przyjmuję do wiadomości, że:
 Administratorem danych jest Dyrektor Zespołu Szkół Sióstr Salezjanek we Wrocławiu, Plac Franciszkański 1-3
 dane kontaktowe będą przetwarzane wyłączenie w celu szybkiego kontaktu z rodzicem lub prawnym opiekunem dziecka w
nagłych okolicznościach, dane dot. wizerunku dziecka będą wykorzystywane wyłącznie w publikacjach papierowych i
elektronicznych, w tym internetowych, związanych z życiem szkoły.
 dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa,
 przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania,
 dane podaję dobrowolnie jednocześnie wyrażając zgodę na ich przetwarzanie zgodnie z celem podanym powyżej.