oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne w

Załącznik nr 7 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeo pomocy materialnej dla
studentów Wyższej Szkoły Finansów i Zarządzania w Białymstoku
.........................................................
(imię i nazwisko członka rodziny)
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W ROKU
KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY
Świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że w roku
kalendarzowym
..............................
wysokośd
składki
na
ubezpieczenie
zdrowotne
................................. zł ....................... gr.
Pouczenie:
Odpowiedzialnośd karna i dyscyplinarna za podanie niezgodnych z prawdą oświadczeo wynika z:
Art. 233 ustawy Kodeks karny (odpowiedzialnośd karna do 3 lat pozbawienia wolności);
Art. 212 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym (kary dyscyplinarne – aż do wydalenia z uczelni włącznie).
.........................................
(miejscowośd, data)
...................................................................................
(podpis członka rodziny składającego oświadczenie)
wyniosła