Streszczenie rozprawy doktorskiej

mjr lek. Jarosław Kosek
OCENA STABILNOŚCI POSURALNEJ OSÓB PO PREMEDYKACJI
Z WYKORZYSTANIEM MORFINY I DIPHERGANU
Promotor: dr hab. n. med. Beata Zielnik-Jurkiewicz
Streszczenie
Celem niniejszej pracy jest ocena wpływu środków stosowanych w premedykacji przed zabiegami
plastyki małżowin nosowych dolnych w znieczuleniu miejscowym na układ równowagi pacjentów.
Zabiegi wykonywano w procedurze jednodniowej tzw. chirurgii jednego dnia.
Porównywano wpływ morfiny podanej domięśniowo lub dipherganu podanego doustnie na układ
równowagi człowieka. Dokonano sprawdzenia przydatności standardowego badania
posturograficznego do oceny równowagi wśród pacjentów poddanych zabiegowi laryngologicznemu.
Analizie poddano wyniki badań grupy 141 chorych leczonych w Klinice Laryngologii WIM z powodu
przerostu małżowin nosowych dolnych i poddanych zabiegowi konchoplastyki dolnej w plazmie
argonowej w znieczuleniu miejscowym po premedykacji. U wszystkich operowanych zastosowano
identyczne znieczulenie miejscowe – nasiękowe z xylocainy.
Badanych podzielono na 2 grupy. Pierwszą grupę stanowiły osoby poddane premedykacji
z wykorzystaniem morfiny podanej domięśniowo. Do grupy I zakwalifikowano 65 osób, 33 kobiety i 2
mężczyzn operowanych w latach 2008–2013. Drugą grupę stanowiły osoby poddane premedykacji
z wykorzystaniem doustnego podania dipherganu, operowane w latach 2013–2014. Do grupy II
zakwalifikowano 76 osoby, w tym 32 kobiety i 44 mężczyzn.
Na przeprowadzenie tego typu badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej. U wszystkich badanych
przeprowadzono analizę badania podmiotowego i przedmiotowego zwracając szczególną uwagę,
poza chorobą podstawową, na czynniki mające istotny wpływ na sprawność układu równowagi.
Istotne zwłaszcza były choroby narządu ruchu i przebyte urazy, choroby metaboliczne, głównie
cukrzyca, wady wzroku – badanie u osób wymagających okularów korekcyjnych wykonywano
w okularach. Z grupy poddanej analizie wykluczono osoby z pozytywnym wywiadem dotyczącym
zaburzeń funkcji błędników wymagających leczenia szpitalnego oraz z potwierdzonym deficytem
błędników.
Wartości przemieszczeń środka ciężkości ciała wyznaczano poprzez ocenę testów
statokinezjometrycznych. Standardowy zestaw badań obejmuje trzy 32 sekundowe rejestracje
wychyleń: przy oczach otwartych, zamkniętych oraz w warunkach wzrokowego sprzężenia zwrotnego
– badanie koordynacji wzrokowo-ruchowej. Odbywa się ono poprzez rejestrację korygowania przez
badanego położenia rzutu środka ciężkości swojego ciała obserwowanego on-line na monitorze
pomocniczym w ten sposób, by utrzymać go w wyznaczonym na monitorze polu.
Podstawowymi określanymi parametrami każdego badania są:
1. Promień średni wychyleń rzutu środka ciężkości
2. Pole powierzchni rozwiniętej statokinezjogramu.
3. Długość przebytej drogi = długość krzywej statokinezjogramu.
4. Prędkość wychyleń – prędkość średnia przemieszczeń środka ciężkości w ruchu złożonym.
5. Amplitudy chwilowych jednokierunkowych wychyleń w płaszczyźnie strzałkowej i płaszczyźnie
czołowej.
6. Teście sprzężenia zwrotnego badającego koordynację wzrokowo-ruchową.
U każdego z badanych przed podaniem leku wykonywano próbne posturograficzne badanie
szkoleniowe/instruktarzowe pozwalające zapoznać się z techniką badania które nie było zapisywane
w wynikach. Następnie przeprowadzano 3-krotne standardowe badanie układu równowagi oznaczone
w badaniach T01 – T03 (trzy powtórzenia badania przed podaniem leków), które po obliczaniu wartości
średnich stanowił punkt odniesienia i wyznaczał stan równowagi badanego przed podaniem leku.
Większa liczba powtórzeń nie zwiększała w sposób statystycznie istotny wartości średnich, z kolei
przy większej liczbie powtórzeń wraz ze wzrostem liczby badań zwiększały się różnice wartości
otrzymywanych wyników co spowodowane było zmęczeniem badanych. Następnie powtarzano
badanie po 120 minutach i po 240 minutach po podaniu morfiny lub dipherganu oraz w pojedynczych
przypadkach po 300 minutach (5 godzinach) – w przypadkach długo trwających odchyleń od wartości
wyjściowych.
Pacjenci mogli bezpiecznie opuścić Klinikę dopiero po powrocie wartości badanych parametrów
posturograficznych do wartości wyjściowych przed podaniem leków.
Określenie przeciętnego rozmiaru i rozmieszczenia wartości zmiennej wykonano
poprzez
zastosowanie wyliczenie wartości średniej, minimalnej oraz maksymalnej. Dla podania granic obszaru
zmienności wartości zmiennej przyjęto: przedział ufności ± 95% (α= 0,05), wariancję i odchylenie
standardowe. Do zbadania normalności rozkładu zmiennych wykorzystano test Kołmogorowa –
Smirnowa i Lillieforsa. Wszystkie obliczenia wykonano przy użyciu pakietu STATISTICA.
Na podstawie analizy uzyskanych wyników wykazano, że morfina po podaniu domięśniowym oraz
diphergan po podaniu doustnym wykazują istotne i mierzalne zaburzenia układu równowagi. Wpływ
był mierzalny w sposób statystycznie istotny dla parametrów badanych zarówno przy oczach
otwartych jak i zamkniętych przy czym w pojedynczych przypadkach dużych zaburzeń (po podaniu
morfiny) badanie wymagało przedłużenia do czasu T 300 do powrotu do wyników z przed podania
leków. Chorzy poddani premedykacji zarówno z wykorzystaniem morfiny podanej domięśniowo jak
również dipherganu podanego doustnie wymagają obserwacji minimum 4-godzinnej od podania
leków. Nie powinni w tym czasie samodzielnie i bez opieki opuszczać oddziału szpitalnego i w
dniu zabiegu nie powinni prowadzić pojazdów mechanicznych.
Wpływ morfiny na sprawność układu równowagi był wyraźnie większy i bardziej zróżnicowany
w porównaniu z dipherganem podanym doustnie. Czas jej działania był dłuższy, w pojedynczych
przypadkach dużych zaburzeń badanie wymagało przedłużenia do czasu T 300. Diphergan po podaniu
doustnym wywoływał mniej istotnych statystycznie zaburzeń ale jego działanie obserwowano po
czasie T240 w badaniu sprzężenia zwrotnego. Świadczy to o jego równie długim co morfina, choć
łagodniejszym działaniu na układ równowagi.
Najwyraźniejsze i najbardziej powtarzalne w badanych przedziałach czasowych wynikiotrzymano dla
współczynnika Romberga i badaniach przy oczach zamkniętych we wszystkich określanych
parametrach. Badania te są najbardziej miarodajne dla oceny sprawności układu równowagi po
premedykacji farmakologicznej w badaniu z wykorzystaniem posturografii statycznej. Standardowe
badanie posturograficzne jest nieskomplikowaną i skuteczną metodą badania sprawności układu
równowagi człowieka i oceny wpływu na jego działanie środków farmakologicznych stosowanych
w terapii.